LEMBAR PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU RSUD MAMUJU TENGAH 2019 BULAN : UNIT/RUANGAN :

SASARAN LOKASI  INSTALASI RAWAT INAP, LABORATORIUM, UNIT TRANFUSI DARAH, GIZI, RUANG BEDAH SENTRAL
NAMA INDIKATOR : KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN 100%
PENGECEKAN ID SEBELUM PELAYANAN
(MINIMAL 2 JENIS PENGECEKAN)*
NO. NAMA PASIEN NO. RM PROSES PELAYANAN YANG DIOBSERVASI*
GELANG LABEL TEMPAT TIDUR BENTUK ID LAINNYA
(CEK) (CEK) (SEBUTKAN)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
CAPAIAN
Tobadak, ____________2019
Pengumpul Data,

……………………………………….
 LEMBAR PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU RSUD MAMUJU TENGAH 2019 BULAN : UNIT/RUANGAN :

SASARAN LOKASI  UGD

NAMA INDIKATOR : WAKTU TANGGAP PELAYANAN ≤ 5 MENIT
KATEGORI TRIASE WAKTU TANGGAP PELAYANAN HASIL
NO. NAMA PASIEN NO. RM GAWAT DARURAT GAWAT – DARURAT MULAI TRIASE DILAYANI DOKTER ≤ 5MENIT >5MENIT
(CEK) (CEK) (CEK) (FORMAT JAM:MENIT) (FORMAT JAM:MENIT) (CEK) (CEK)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
CAPAIAN

Tobadak, ____________2019
Pengumpul Data,

……………………………………….
 LEMBAR PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU RSUD MAMUJU TENGAH 2019 BULAN : UNIT/RUANGAN :

SASARAN LOKASI  INSTALASI RAWAT JALAN

NAMA INDIKATOR : WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN ≤ 60 MENIT
WAKTU TUNGGU PASIEN HASIL
NO. NAMA PASIEN NO. RM MULAI DILAYANI PETUGAS PENDAFTARAN MULAI DILAYANI OLEH DOKTER POLI ≤ 60 MENIT >60 MENIT
(FORMAT JAM:MENIT) (FORMAT JAM:MENIT) (CEK) (CEK)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
CAPAIAN

Tobadak, ____________2019
Pengumpul Data,

……………………………………….
 LEMBAR PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU RSUD MAMUJU TENGAH 2019 BULAN : UNIT/RUANGAN :

SASARAN LOKASI  INSTALASI BEDAH SENTRAL (BEDAH UMUM, KANDUNGAN)

NAMA INDIKATOR : PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF < 5 %
SESUAI JADWAL (≤ 2 HARI)
NO. NAMA PASIEN NO. RM NAMA TINDAKAN OPERASI JADWAL PERENCANAAN PELAKSANAAN
(HARI/TANGGAL/JAM) (HARI/TANGGAL/JAM) YA TIDAK
(CEK) (CEK)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
CAPAIAN

Tobadak, ____________2019
Pengumpul Data,

……………………………………….
 LEMBAR PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU RSUD MAMUJU TENGAH 2019 BULAN : UNIT/RUANGAN :

SASARAN LOKASI  INSTALASI RAWAT INAP

NAMA INDIKATOR : KEPATUHAN JAM VISITE DOKTER SPESIALIS ≥ 80%
JAM VISITE
NO. TGL NAMA PASIEN NO. RM ≤14.00 WITA >14.00 WITA
(CEK) (CEK)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
CAPAIAN

Tobadak, ____________2019
Pengumpul Data,

……………………………………….
 LEMBAR PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU RSUD MAMUJU TENGAH 2019 BULAN : UNIT/RUANGAN :

SASARAN LOKASI  LABORATORIUM

NAMA INDIKATOR : WAKTU LAPOR HASIL TES KRITIS LABORATORIUM 100%
WAKTU PERMINTAAN WAKTU PENERIMAAN
HASIL
PEMERIKSAAN OLEH DOKTER HASIL TES OLEH DOKTER
NO. NAMA PASIEN NO. RM NAMA PEMERIKSAAN LAB
(FORMAT JAM:MENIT) (FORMAT JAM:MENIT)
≤ 30 MENIT >30 MENIT
(CEK) (CEK)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
CAPAIAN
Tobadak, ____________2019
Pengumpul Data,

……………………………………….
 LEMBAR PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU RSUD MAMUJU TENGAH 2019 BULAN : UNIT/RUANGAN :

SASARAN LOKASI  FARMASI

NAMA INDIKATOR : KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM NASIONAL ≥ 80%
RESEP SESUAI DAFTAR OBAT FORNAS
NO. NAMA PASIEN NO. RM NO RESEP YA TIDAK
(CEK) (CEK)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
CAPAIAN

Tobadak, ____________2019
Pengumpul Data,

……………………………………….
 LEMBAR PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU RSUD MAMUJU TENGAH 2019 BULAN : UNIT/RUANGAN :

SASARAN LOKASI  PELAYANAN PRIORITAS

NAMA INDIKATOR : KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY 80%
JENIS CLINICAL PATHWAY
KOMPONEN CLINICAL PATHWAY KEPATUHAN
(5 PPK/CP YANG DITETAPKAN)*
NO. NAMA PASIEN NO. RM
1 2 3 4 5 LOS OBAT PENUNJANG YA TIDAK
(CEK) (CEK) (CEK) (CEK) (CEK) (CEK) (CEK) (CEK) (CEK) (CEK)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.

Tobadak, ____________2019
Pengumpul Data,

……………………………………….
 LEMBAR PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU RSUD MAMUJU TENGAH 2019 BULAN : UNIT/RUANGAN :

SASARAN LOKASI  UGD, IRJ, IRI, FARMASI, LABORATORIUM, RADIOLOGI, PENDAFTARAN

NAMA INDIKATOR : KEPUASAN PASIEN & KELUARGA >80 %
PENILAIAN PASIEN
NO. SAMPEL (MINIMAL 50)
(CEK LIST) PUAS KETERANGAN TIDAK PUAS KETERANGAN
(CEK) (ALASAN PUAS) (CEK) (ALASAN TIDAK PUAS)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
CAPAIAN

Tobadak, ____________2019
Pengumpul Data,

……………………………………….
 LEMBAR PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU RSUD MAMUJU TENGAH 2019 BULAN : UNIT/RUANGAN :

SASARAN LOKASI  UGD, IRJ, IRI, FARMASI, LABORATORIUM, RADIOLOGI, PENDAFTARAN

NAMA INDIKATOR : KECEPATAN RESPON TERHADAP KOMPLAIN >75%
GRADING TINDAK LANJUT
(SESUAI KATEGORI KOMPLAIN)* (SESUAI WAKTU STANDAR)*
NO. URAIAN KOMPLAIN RENCANA TINDAK LANJUT
KKM KKK KKH YA TIDAK
(CEK) (CEK) (CEK) (CEK) (CEK)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
CAPAIAN
Tobadak, ____________2019
Pengumpul Data,

……………………………………….
 LEMBAR PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU RSUD MAMUJU TENGAH 2019 BULAN : UNIT/RUANGAN :

SASARAN LOKASI  INSTALASI RAWAT INAP

NAMA INDIKATOR : KELENGKAPAN PENGISIAN ASESSMENT PASIEN RAWAT INAP 1X24 JAM  100%
KELENGKAPAN ASESSMEN KELENGKAPAN ASESSMEN KELENGKAPAN DALAM 24 JAM
NO. NAMA PASIEN NO.RM NAMA DPJP MEDIS KEPERAWATAN YA TIDAK
(CEK) (CEK) (CEK) (CEK)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
CAPAIAN

Tobadak, ____________2019
Pengumpul Data,

……………………………………….
 LEMBAR PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU RSUD MAMUJU TENGAH 2019 BULAN : UNIT/RUANGAN :

SASARAN LOKASI  PAB

NAMA INDIKATOR : PENGKAJIAN PRA ANASTESI UMUM PADA PASIEN OPERASI ELEKTIF  100%
KELENGKAPAN
PENENTUAN PERENCANAAN PEMBERIAN INFORMASI
PENGKAJIAN
NO. NAMA PASIEN NO.RM NAMA TINDAKAN OPERASI STATUS MEDIS KELOLA ANASTESI KEPADA PASIEN/KELUARGA
(CEK) (CEK) (CEK) YA TIDAK
(CEK) (CEK)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
CAPAIAN
Tobadak, ____________2019
Pengumpul Data,

……………………………………….
 LEMBAR PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU RSUD MAMUJU TENGAH 2019 BULAN : UNIT/RUANGAN :

SASARAN LOKASI  FARMASI

NAMA INDIKATOR : WAKTU TUNGGU PELAYANAN OBAT JADI ≤ 30 MENIT  100%
HASIL
NO. TGL NAMA PASIEN NO.RM NO. RESEP PASIEN MENYERAHKAN RESEP PASIEN MENERIMA OBAT
(FORMAT JAM:MENIT) (FORMAT JAM:MENIT) ≤ 30 MENIT >30 MENIT
(CEK) (CEK)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
CAPAIAN

Tobadak, ____________2019
Pengumpul Data,

……………………………………….
 LEMBAR PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU RSUD MAMUJU TENGAH 2019 BULAN : UNIT/RUANGAN :

SASARAN LOKASI  FARMASI

NAMA INDIKATOR : WAKTU TUNGGU PELAYANAN OBAT RACIKAN ≤ 60 MENIT  100%
HASIL
NO. TGL NAMA PASIEN NO.RM NO. RESEP PASIEN MENYERAHKAN RESEP PASIEN MENERIMA OBAT
(FORMAT JAM:MENIT) (FORMAT JAM:MENIT) ≤ 60 MENIT >60 MENIT
(CEK) (CEK)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
CAPAIAN

Tobadak, ____________2019
Pengumpul Data,

……………………………………….
 LEMBAR PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU RSUD MAMUJU TENGAH 2019 BULAN : UNIT/RUANGAN :

SASARAN LOKASI  FARMASI

NAMA INDIKATOR : TIDAK ADANYA KEJADIAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT  100%
JENIS KESALAHAN PEMBERIAN OBAT WAKTU KEJADIAN
NO. NAMA PASIEN NO.RM NO. RESEP
SALAH JENIS SALAH DOSIS SALAH JUMLAH SALAH ORANG (HARI/TANGGAL/BULAN/TAHUN)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
CAPAIAN

Tobadak, ____________2019
Pengumpul Data,

……………………………………….
 LEMBAR PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU RSUD MAMUJU TENGAH 2019 BULAN : UNIT/RUANGAN :

SASARAN LOKASI  LABORATORIUM

NAMA INDIKATOR : WAKTU TUNGGU HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM RAWAT JALAN (DARAH RUTIN & KIMIA DARAH) <140 MENIT  100%
HASIL
NO. TGL NAMA PASIEN NO.RM PASIEN MULAI DIAMBIL SAMPELNYA PASIEN MENERIMA HASIL PEMERIKSAAN
(FORMAT JAM:MENIT) (FORMAT JAM:MENIT) <140 MENIT >140 MENIT
(CEK) (CEK)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
CAPAIAN

Tobadak, ____________2019
Pengumpul Data,

……………………………………….
 LEMBAR PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU RSUD MAMUJU TENGAH 2019 BULAN : UNIT/RUANGAN :

SASARAN LOKASI  RADIOLOGI

NAMA INDIKATOR : 1. WAKTU TUNGGU HASIL PELAYANAN FOTO THORAX <3 JAM  100% 2. KEJADIAN KEGAGALAN FOTO RONTGEN < 2%
PASIEN MULAI PASIEN MENERIMA HASIL FOTO DAPAT DIBACA
NO. TGL NAMA PASIEN NO.RM DIFOTO HASIL FOTO EKSPERTISI <3 JAM >3 JAM YA TIDAK
(FORMAT JAM:MENIT) (FORMAT JAM:MENIT) (CEK) (CEK) (CEK) (CEK)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
CAPAIAN WAKTU TUNGGU HASIL PELAYANAN FOTO THORAX <3 JAM
CAPAIAN KEJADIAN KEGAGALAN FOTO RONTGEN < 2%
Tobadak, ____________2019
Pengumpul Data,

……………………………………….
 LEMBAR PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU RSUD MAMUJU TENGAH 2019 BULAN : UNIT/RUANGAN :

SASARAN LOKASI  RUANGAN REKAM MEDIS

NAMA INDIKATOR : PEMERIKSAAN KELENGKAPAN PENGISIAN LEMBAR INFORMED CONSENT SEBELUM DIBERIKAN TINDAKAN MEDIS  100%
KELENGKAPAN PENGISIAN INFORMED CONSENT
UNIT IDENTITAS KONDISI/PENYAKIT PASIEN TINDAKAN YANG TANDA TANGAN PASIEN,
NO. TGL NAMA PASIEN NO.RM TINDAKAN PELAKSANA PASIEN SEHUBUNGAN DENGAN TINDAKAN AKAN DILAKUKAN DOKTER/PETUGAS (LAB DLL),
TINDAKAN (CEK) YANG AKAN DILAKUKAN DAN RESIKONYA KELUARGA PASIEN (SAKSI)
(CEK) (CEK) (CEK)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
CAPAIAN
Tobadak, ____________2019
Pengumpul Data,

……………………………………….
 LEMBAR PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU RSUD MAMUJU TENGAH 2019 BULAN : UNIT/RUANGAN :

SASARAN LOKASI  RUANGAN REKAM MEDIS

NAMA INDIKATOR : WAKTU PENYEDIAAN REKAM MEDIS RAWAT JALAN <10 MENIT  100%
HASIL
PASIEN MULAI MENDAFTAR REKAM MEDIS PASIEN DITEMUKAN
NO. TGL NAMA PASIEN NO.RM < 10 MENIT >10 MENIT
(FORMAT JAM:MENIT) (FORMAT JAM:MENIT)
(CEK) (CEK)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
CAPAIAN

Tobadak, ____________2019
Pengumpul Data,

……………………………………….
 LEMBAR PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU RSUD MAMUJU TENGAH 2019 BULAN : UNIT/RUANGAN :

SASARAN LOKASI  RUANG GIZI

NAMA INDIKATOR : KETEPATAN WAKTU PEMBERIAN MAKANAN KEPADA PASIEN RAWAT INAP  >90%
JADWAL PEMBERIAN MAKANAN KEPADA PASIEN
NO. TGL NAMA PASIEN NO.RM NAMA RUANG RAWAT INAP PAGI (06.00 – 07.00 WITA) SIANG (12.00 – 13.00 WITA) MALAM (17.00 – 18.00 WITA)
(CEK) (CEK) (CEK)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
CAPAIAN

Tobadak, ____________2019
Pengumpul Data,

……………………………………….
 LEMBAR PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU RSUD MAMUJU TENGAH 2019 BULAN : UNIT/RUANGAN :

SASARAN LOKASI  UNIT TRANSFUSI DARAH

NAMA INDIKATOR : PEMENUHAN KEBUTUHAN DARAH BAGI SETIAP PELAYANAN TRANSFUSI  100%
PERMINTAAN KEBUTUHAN DARAH PEMENUHAN KEBUTUHAN DARAH MEMENUHI
O A B AB O A B AB
NO. TGL NAMA PASIEN NO.RM (JUMLAH (JUMLAH (JUMLAH (JUMLAH (JUMLAH (JUMLAH (JUMLAH (JUMLAH YA TIDAK
KANTONG/ KANTONG/ KANTONG/ KANTONG/ KANTONG/ KANTONG/ KANTONG/ KANTONG (CEK) (CEK)
350ML) 350ML) 350ML) 350ML) 350ML) 350ML) 350ML) /350ML)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
CAPAIAN
Tobadak, ____________2019
Pengumpul Data,

……………………………………….
 LEMBAR PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU RSUD MAMUJU TENGAH 2019 BULAN : UNIT/RUANGAN :

SASARAN LOKASI  AMBULANCE

NAMA INDIKATOR : KETERSEDIAAN PELAYANAN AMBULANCE 1X24 JAM  100%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
TGL
(CEK) (CEK) (CEK) (CEK) (CEK) (CEK) (CEK) (CEK) (CEK) (CEK) (CEK) (CEK) (CEK) (CEK) (CEK) (CEK) (CEK) (CEK) (CEK) (CEK) (CEK) (CEK) (CEK) (CEK)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
CAPAIAN
Tobadak, ____________2019
Pengumpul Data,

……………………………………….
 LEMBAR PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU RSUD MAMUJU TENGAH 2019 BULAN : UNIT/RUANGAN :

SASARAN LOKASI  INSTALASI SANITASI

NAMA INDIKATOR : PENGOLAHAN LIMBAH PADAT BERBAHAYA SESUAI DENGAN ATURAN  100%
SISA JARUM SUNTIK SISA AMPUL SISA KASA SISA JARINGAN TUBUH
TGL PENGOLAHAN SESUAI ATURAN PENGOLAHAN SESUAI ATURAN PENGOLAHAN SESUAI ATURAN PENGOLAHAN SESUAI ATURAN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
(CEK) (CEK) (CEK) (CEK) (CEK) (CEK) (CEK) (CEK)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
CAPAIAN
Tobadak, ____________2019
Pengumpul Data,

……………………………………….
 LEMBAR PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU RSUD MAMUJU TENGAH 2019 BULAN : UNIT/RUANGAN :

SASARAN LOKASI  SARANA & PRASARANA

NAMA INDIKATOR : KETEPATAN WAKTU PEMELIHARAAN ALAT SESUAI PANDUAN  100%
KETEPATAN WAKTU
NO. NAMA ALAT WAKTU PEMELIHARAAN ALAT SESUAI PANDUAN WAKTU PEMELIHARAAN ALAT OLEH PETUGAS
(FORMAT TANGGA/BULAN/TAHUN) (FORMAT TANGGA/BULAN/TAHUN) YA TIDAK
(CEK) (CEK)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
CAPAIAN

Tobadak, ____________2019
Pengumpul Data,

……………………………………….
 LEMBAR PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU RSUD MAMUJU TENGAH 2019 BULAN : UNIT/RUANGAN :

SASARAN LOKASI  SARANA & PRASARANA

NAMA INDIKATOR : KECEPATAN WAKTU MENANGGAPI KERUSAKAN ALAT <15 MENIT  >80%
HASIL
WAKTU MULAI MENERIMA LAPORAN KERUSAKAN WAKTU MULAI MENANGGAPI LAPORAN KERUSAKAN
NO. TGL URAIAN KERUSAKAN ALAT <15 MENIT >15 MENIT
(FORMAT JAM:MENIT) (FORMAT JAM:MENIT)
(CEK) (CEK)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
CAPAIAN

Tobadak, ____________2019
Pengumpul Data,

……………………………………….
 LEMBAR PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU RSUD MAMUJU TENGAH 2019 BULAN : UNIT/RUANGAN :

SASARAN LOKASI  LAUNDRY

NAMA INDIKATOR : KETEPATAN WAKTU PENYEDIAAN LINEN UNTUK RUANG RAWAT INAP  100%
KETEPATAN WAKTU PENYEDIAAN LINEN DI RUANG RAWAT INAP SETIAP HARINYA HASIL
TGL PERAWATAN KELAS I PERAWATAN ICU PERAWATAN KEBIDANAN PERAWATAN BEDAH PERAWATAN INTERNA PERAWATAN ANAK KETEPATAN WAKTU PENYEDIAAN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
(CEK) (CEK) (CEK) (CEK) (CEK) (CEK) (CEK) (CEK) (CEK) (CEK) (CEK) (CEK) (CEK) (CEK)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
CAPAIAN

Tobadak, ____________2019
Pengumpul Data,

……………………………………….
 LEMBAR PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU RSUD MAMUJU TENGAH 2019 BULAN : UNIT/RUANGAN :

SASARAN LOKASI  RUANG PERINATOLOGY

NAMA INDIKATOR : KEMAMPUAN MENANGANI BBLR 1500 GRAM – 2500 GRAM  100%
KEBERHASILAN PENANGANAN
NO. TGL NAMA PASIEN NO.RM BERAT BAYI (GRAM) YA TIDAK KETERANGAN
(CEK) (CEK) (PENYEBAB KEGAGALAN)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
CAPAIAN

Tobadak, ____________2019
Pengumpul Data,

……………………………………….
 LEMBAR PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU RSUD MAMUJU TENGAH 2019 BULAN : UNIT/RUANGAN :

SASARAN LOKASI  KEPEGAWAIAN

NAMA INDIKATOR : KETEPATAN WAKTU PELAKSANAAN KREDENSIALING & RE-KREDENSIALING
UNIT/ JABATAN/ KREDENSIALING RE-KREDENSIALING
NO. NAMA PETUGAS
RUANGAN TUGAS POSISI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
CAPAIAN

Tobadak, ____________2019
Pengumpul Data,

……………………………………….
 LEMBAR PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU RSUD MAMUJU TENGAH 2019 BULAN : UNIT/RUANGAN :

SASARAN LOKASI  KEPEGAWAIAN

NAMA INDIKATOR : KESESUAIAN IJAZAH TERAKHIR TERHADAP POSISI JABATAN UNIT/RUANGAN  100%
KESESUAIAN
NAMA PETUGAS UNIT/ JABATAN/
NO. IJAZAH TERAKHIR YA TIDAK
(SEMUA YANG BEKERJA DI RUMAH SAKIT) RUANGAN TUGAS POSISI
(CEK) (CEK)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
CAPAIAN

Tobadak, ____________2019
Pengumpul Data,

……………………………………….
 LEMBAR PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU RSUD MAMUJU TENGAH 2019 BULAN : UNIT/RUANGAN :

SASARAN LOKASI  PERENCANAAN

NAMA INDIKATOR : KETEPATAN WAKTU PEMENUHAN KEBUTUHAN ALAT & BARANG PADA MASING-MASING UNIT/RUANGAN
KETEPATAN WAKTU
NAMA ALAT/BARANG WAKTU PERMINTAAN WAKTU PEMENUHAN TOTAL WAKTU PEMENUHAN
NO. NAMA UNIT/RUANGAN
YANG DIBUTUHKAN (FORMAT TGL/BLN/THN) (FORMAT TGL/BLN/THN) (FORMAT LAMA THN, BLN, HARI) YA TIDAK
(CEK) (CEK)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.

Tobadak, ____________2019
Pengumpul Data,

……………………………………….
 LEMBAR PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU RSUD MAMUJU TENGAH 2019 BULAN : UNIT/RUANGAN :

SASARAN LOKASI  DIREKTUR

NAMA INDIKATOR : KETEPATAN WAKTU TINDAK LANJUT TERHADAP RENCANA TINDAK LANJUT HASIL PERTEMUAN RAPAT KOMITE PMKP <1 BLN  100%
WAKTU TINDAK LANJUT
HARI/TANGGAL RAPAT URAIAN MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT
<1BLN >1BLN

CAPAIAN

Tobadak, ____________2019
Pengumpul Data,

……………………………………….
 LEMBAR PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU RSUD MAMUJU TENGAH 2019 BULAN : UNIT/RUANGAN :

SASARAN LOKASI  KEUANGAN

NAMA INDIKATOR : KETEPATAN WAKTU PENYUSUNAN LAPORAN KEUANGAN < TANGGAL 10 BULAN BERIKUTNYA  100%
TANGGAL PENYELESAIAN LAPORAN
NO. LAPORAN KEUANGAN DALAM 3 (TIGA) BULAN TERAKHIR
<TANGGAL 10 >TANGGAL 10

CAPAIAN

Tobadak, ____________2019
Pengumpul Data,

……………………………………….
LEMBAR PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU RSUD MAMUJU TENGAH 2019 BULAN : UNIT/RUANGAN :

Tobadak, ____________2019
Pengumpul Data,

……………………………………….