Form Laporan Indikator Mutu Unit

Form 1
FORM LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT

KOMITE MUTU RS PRASETYA HUSADA
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021
STANDAR PELAYANAN GAWAT DARURAT

Pemberi pelayanan kegawatdaruratan yang bersertifikat
JUDUL INDIKATOR
BLS/PPGD/ALS
MASA BERLAKU
NO NAMA PETUGAS NO. SERTIFIKAT SAMPAI KET
DENGAN…
1 2 3 4 5
Jumlah tenaga yang bersertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS dalam 1

Numerator
Periode
Jumlah seluruh tenaga yang memberikan pelayanan kegawat
Denomerator
daruratan dalam 1 periode waktu yang sama
Jumlah tenaga yang bersertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS dalam 1 Periode
Capaian Jumlah seluruh tenaga yang memberikan pelayanan kegawat daruratan
x 100%
dalam 1 periode waktu yang sama
Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi form ini, silahkan Malang, 2021
Hubungi Komite Mutu (M. Surya) Pengumpul Data
…………………………
Form 2
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021

JUDUL INDIKATOR Waktu Tanggap Pelayanan Triage Oleh Dokter < 5 Menit
WAKTU WAKTU
DILAKUKAN SELISIH
NO TGL NAMA PASIEN NO. RM TIBA DI TRIAGE OLEH WAKTU
IGD DOKTER
1 2 3 4 5 6 7
Jumlah pasien IGD yang memiliki rentang waktu <5 menit

Numerator
sejak kedatangan sampai dilayani oleh dokter
Denomerator Jumlah kunjungan pasien IGD dalam 1 bulan
Jumlah pasien IGD yang memiliki rentang waktu <5 menit sejak
Capaian kedatangan sampai dilayani oleh Dokter x 100%
Jumlah kunjungan pasien IGD dalam 1 bulan
…………………………
Form 3
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021

JUDUL INDIKATOR Kematian pasien < 8 jam
NOMOR WAKTU WAKTU

SELISIH
NO TGL REKAM NAMA PASIEN TIBA DI MENINGGAL
WAKTU
MEDIS IGD DI IGD
1 2 3 4 5 6 7
Jumlah pasien yang meninggal dalam periode ≤ 8 jam sejak

Numerator
pasien datang ke IGD dalam 1 bulan
Denomerator Jumlah seluruh pasien yang ditangani di IGD dalam 1 bulan
Jumlah pasien yang meninggal dalam periode ≤ 24 jam sejak pasien datang
Capaian ke IGD x 100%
Jumlah seluruh pasien yang ditangani di IGD dalam 1 bulan
…………………………
Form 4
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021
STANDAR PELAYANAN KEGAWAT DARURATAN

JUDUL INDIKATOR Kelengkapan Pengisian Surat Rujukan
Kelengkapan Pengisian
Nama dan
Tanda
NO TGL Nama Pasien No. RM RS Alasan Kondisi Obat dan Tangan
Tujuan Dirujuk Pasien Tindakan Petugas
Penerima/
Pengirim
1 2 3 4 5 6 7
Jumlah surat rujukan pasien yang yang diisi dengan lengkap

Numerator
dalam 1 bulan.
Denomerator Jumlah seluruh pasien yang dirujuk dalam 1 bulan
Jumlah surat rujukan pasien yang yang diisi dengan lengkap dalam 1 bulan
Capaian x 100%
Jumlah seluruh pasien yang dirujuk dalam 1 bulan
…………………………
Form 5
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021
STANDAR PELAYANAN RAWAT JALAN

JUDUL INDIKATOR Waktu tunggu di Poliklinik < 60 menit
WAKTU
WAKTU PASIEN DI
SELISIH
NO TGL NAMA PASIEN NO. RM TIBA DI LAYANI
WAKTU
POLIKLINIK OLEH
DOKTER
1 2 3 4 5 6 7
Akumulasi waktu tunggu pasien di poliklinik (Setiap Hari

Numerator Kamis) dimulai dari sejak pasien tiba di poliklinik sampai
dilayani oleh Dokter.
Jumlah seluruh pasien yang berkunjung di poliklinik (Setiap
Denomerator
Hari Kamis) selama 1 bulan
…………………………
Form 6
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021
Akumulasi waktu tunggu pasien di poliklinik (setiap hari Kamis) dimulai

dari sejak pasien tiba di poliklinik sampai dilayani oleh Dokter
Capaian Jumlah seluruh pasien yang berkunjung di poliklinik (Setiap Hari Kamis)
x 100%
selama 1 bulan
STANDAR PELAYANAN RAWAT INAP

JUDUL INDIKATOR Kejadian Infeksi Pasca Operasi < 1,5%
TANGGAL
TANGGAL TERJADINYA
NO TGL NAMA PASIEN NO. RM
OPERASI INFEKSI LUKA
OPERASI
1 2 3 4 5 6
Numerator Jumlah pasien yang terkena infeksi pasca operasi dalam 1 bulan
Denomerator Jumlah seluruh pasien yang dirawat inap dalam 1 bulan
…………………………
Form 7
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021
Jumlah pasien yang terkena infeksi pasca operasi dalam 1 bulan

Capaian x 100%
Jumlah seluruh pasien yang dirawat inap dalam 1 bulan

JUDUL INDIKATOR Angka Kejadian Infeksi Bundle HAIs < 1.5%
TANGGAL TANGGAL
NO TGL NAMA PASIEN NO. RM MULAI KEJADIAN
DIRAWAT INFEKSI HAIs
1 2 3 4 5 6
Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi bundle HAIs dalam
Numerator
1 bulan
…………………………
Form 8
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021
Denomerator Jumlah pasien rawat inap dalam 1 bulan

Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi bundle HAIs dalam 1 bulan
Capaian x 100%
Jumlah pasien rawat inap dalam 1 bulan

Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh Yang Berakibatkan
JUDUL INDIKATOR
Kecacatan/Kematian
DAMPAK
NO. PASIEN JATUH
PENYEBAB
NO TGL REKAM NAMA PASIEN (TIDAK CIDERA/
PASIEN JATUH
MEDIS CIDERA/CACAT/
MENINGGAL)
1 2 3 4 5 6
Pasien Yang Dirawat Pada Bulan Tersebut dikurangi Jumlah

Numerator Pasien Rawat Inap Yang Jatuh dan Berakibat Kecacatan/
Kematian.
…………………………
Form 9
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021
Denomerator Jumlah pasien yang dirawat inap dalam 1 bulan

Pasien Yang Dirawat Pada Bulan Tersebut dikurangi Jumlah Pasien Rawat
Capaian Inap Yang Jatuh dan Berakibat Kecacatan/ Kematian. x 100%
Jumlah pasien yang dirawat inap dalam 1 bulan

JUDUL INDIKATOR Kematian Pasien > 48 Jam
JAM TIBA JAM

SELISIH
NO TGL NAMA PASIEN NO. RM DIRUANG MENINGGAL
WAKTU
PERAWATAN DUNIA
1 2 3 4 5 6 7
Jumlah Kejadian Kematian Pasien > 48 Jam Rawat Inap Dalam 1

Numerator
Bulan
Denomerator Jumlah Pasien Rawat Inap Dalam 1 Bulan
…………………………
Form 10
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021
Jumlah Kejadian Kematian Pasien > 48 Jam Rawat Inap Dalam 1 Bulan
Capaian x 100%
Jumlah Pasien Rawat Inap Dalam 1 Bulan

JUDUL INDIKATOR Kejadian Pulang Paksa < 5%
NO TGL NAMA PASIEN NO. RM ALASAN PULANG PAKSA
1 2 3 4 5
…………………………
Form 11
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021
Numerator Jumlah Kejadian Pulang Paksa Rawat Inap Dalam 1 Bulan.

Denomerator Jumlah Pasien Rawat Inap Dalam 1 Bulan.
Jumlah Kejadian Pulang Paksa Rawat Inap Dalam 1 Bulan
Capaian x 100%
STANDAR PELAYANAN KAMAR BEDAH

JUDUL INDIKATOR Waktu Tunggu Operasi Elektif < 2 hari
TANGGAL
TANGGAL SELISIH
NO NAMA PASIEN NO. RM RENCANA
KONSULTASI WAKTU
OPERASI
1 2 3 4 5 6
…………………………
Form 12
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021
Jumlah pasien yang memiliki waktu tunggu operasi yang terencana <
Numerator
2 hari dalam 1 bulan
Denomerator Jumlah seluruh pasien yang dioperasi terencana dalam 1 bulan
Jumlah pasien yang memiliki waktu tunggu operasi yang terencana > 2 hari
Capaian dalam 1 bulan x 100%
Jumlah seluruh pasien yang dioperasi terencana dalam 1 bulan
STANDAR PELAYANAN KAMAR OPERASI

JUDUL INDIKATOR Tidak Adanya Kejadian Pembatalan Atau Penundaan Operasi Elektif
> 2 Jam
TANGGAL TANGGAL DAN

SELISIH
DAN JAM JAM
NO NAMA PASIEN NO. RM WAKTU
RENCANA PELAKSANAAN
(JAM)
OPERASI OPERASI
1 2 3 4 5 6
…………………………
Form 13
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021
Jumlah kejadian pembatalan atau penundaan operasi elektif > 2 Jam

Numerator
dalam 1 bulan
Denomerator Jumlah seluruh pasien yang dioperasi terencana dalam 1 bulan
Jumlah kejadian pembatalan atau penundaan operasi elektif > 2 Jam dalam
Capaian 1 bulan x 100%
Jumlah seluruh pasien yang dioperasi terencana dalam 1 bulan

JUDUL INDIKATOR Kejadian Kematian Dimeja Operasi <1%
PENYEBAB
NO TGL NAMA PASIEN NO. RM KEMATIAN DIMEJA
OPERASI
1 2 3 4 5
…………………………
Form 14
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021
Numerator Jumlah pasien yang meninggal dimeja operasi dalam 1 bulan

Denomerator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam 1 bulan
Jumlah pasien yang meninggal dimeja operasi dalam 1 bulan
Capaian x 100%
Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam 1 bulan

JUDUL INDIKATOR Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Sisi Pada Operasi
RENCANA SISI SISI YANG

OPERASI DIOPERASI
1 2 3 4 5 6
…………………………
Form 15
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu 1 bulan dikurangi

Numerator
jumlah pasien yang dioperasi salah sisi dalam waktu 1 bulan
Denomerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu 1 bulan
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu 1 bulan dikurangi jumlah pasien
Capaian yang dioperasi salah sisi dalam waktu 1 bulan x 100%
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu 1 bulan

JUDUL INDIKATOR Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Orang Pada Operasi
NAMA PASIEN YANG

NO. REKAM NAMA PASIEN YANG
NO TGL SEHARUSNYA
MEDIS DIOPERASI
DIOPERASI
1 2 3 4 6
…………………………
Form 16
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021

Numerator
jumlah pasien yang dioperasi salah orang dalam waktu 1 bulan
Capaian yang dioperasi salah orang dalam waktu 1 bulan x 100%

JUDUL INDIKATOR Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Tindakan
TINDAKAN TINDAKAN
OPERASI YANG OPERASI
SEHARUSNYA YANG
DILAKUKAN DILAKUKAN
1 2 3 4 5 6
…………………………
Form 17
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021

Numerator
jumlah pasien yang dioperasi salah tindakan dalam waktu 1 bulan
Capaian yang dioperasi salah tindakan dalam waktu 1 bulan x 100%

JUDUL INDIKATOR Tidak Adanya Kejadian Tertinggalnya Benda Asing/Lain Pada Tubuh
Pasien Setelah Operasi
JENIS BENDA YANG

NO TGL NAMA PASIEN NO. RM TERTINGGAL
(TAMPON/KASSA/INSTRUMEN/
BENDA LAIN)
1 2 3 4 5
…………………………
Form 18
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021

Numerator jumlah pasien yang mengalami tertinggalnya benda asing dalam
tubuh akibat operasi dalam 1 bulan
Denomerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam 1 bulan
Capaian yang mengalami tertinggalnya benda asing dalam tubuh akibat operasi x 100%

JUDUL INDIKATOR Komplikasi Anastesi Karena Overdosis, Reaksi Anastesi, Dan Salah
Penempatan Anastesi Endotracheal Tube <6%
NO. REKAM KOMPLIKASI

NO TGL NAMA PASIEN
MEDIS (YA DAN TIDAK)
1 2 3 4 5
…………………………
Form 19
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021
Numerator Jumlah pasien yang mengalami komplikasi anastesi dalam 1 bulan

Jumlah pasien yang mengalami komplikasi anastesi dalam 1 bulan
Capaian x 100%

JUDUL INDIKATOR Angka Diskrepansi Pre dan Post Operasi
NO. REKAM Diagnosa

NO TGL NAMA PASIEN
MEDIS
Pre Operasi Post Operasi
1 2 3 4 5 6
…………………………
Form 20
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021
Jumlah pasien yang mengalami diskrepansi diagnose pre dan post

Numerator
operasi dalam 1 bulan
Jumlah pasien yang dilakukan tindakan operasi dikurangi pasien yang
Capaian mengalamai diskrepansi diagnose pre dan post operasi dalam 1 bulan x 100%
STANDAR PELAYANAN KAMAR BERSALIN

JUDUL INDIKATOR Kejadian Kematian Ibu Bersalin Karena: Perdarahan <1%
PENYEBAB KEMATIAN
(PERDARAHAN)
1 2 3 4 5
…………………………
Form 21
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021
Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan dalam 1

Numerator
bulan
Jumlah pasien-pasien persalinan spontan dan tindakan dalam 1
Denomerator
bulan
Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan dalam 1 bulan
Capaian x 100%
Jumlah pasien-pasien persalinan spontan dan tindakan dalam 1 bulan
STANDAR
JUDUL INDIKATOR Kejadian Kematian Ibu Bersalin Karena: Pre Eklampsia <30%
NO.
PENYEBAB KEMATIAN
NO TGL REKAM NAMA PASIEN
(PRE EKLAMPSIA)
MEDIS
1 2 3 4 5
…………………………
Form 22
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021
Jumlah kematian pasien persalinan karena pre-eklampsi/eklampsi

Numerator
dalam 1 bulan
Jumlah pasien persalinan dengan spontan dan tindakan dalam 1
Denomerator
bulan
Jumlah kematian pasien persalinan karena pre-eklampsi/eklampsi dalam 1
Capaian bulan x 100%
Jumlah pasien persalinan dengan spontan dan tindakan dalam 1 bulan

JUDUL INDIKATOR Kejadian Kematian Ibu Bersalin Karena: Sepsis <0,2%
PENYEBAB KEMATIAN
(SEPSIS)
1 2 3 4 5
…………………………
Form 23
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021
Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena sepsis dalam 1 bulan

Jumlah pasien persalinan dengan spontan dan tindakan dalam 1
Denomerator
bulan
Jumlah kematian pasien persalinan karena sepsis dalam 1 bulan
Capaian x 100%
Jumlah pasien persalinan dengan spontan dan tindakan dalam 1 bulan

JUDUL INDIKATOR Pemberi Pelayanan Persalinan Normal
PENOLONG
NO. REKAM JENIS PERSALINAN
NO TGL NAMA PASIEN
MEDIS PERSALINAN (DOKTER /
BIDAN)
1 2 3 4 5 6
…………………………
Form 24
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021
Jumlah persalinan normal dengan pertolongan tenaga Dokter

Numerator Sp.OG, Dokter Umum terlatih (asuhan persalinan normal)
dan Bidan dalam 1 bulan.
Denomerator Jumlah seluruh persalinan normal dalam 1 bulan.
Jumlah persalinan normal dengan pertolongan tenaga Dokter Sp.OG,
Capaian Dokter Umum terlatih (asuhan persalinan normal) dan Bidan dalam 1 bulan x 100%
Jumlah seluruh persalinan normal dalam 1 bulan

JUDUL INDIKATOR Pemberi Pelayanan Persalinan Dengan Tindakan Operasi
PENOLONG
NO TGL NAMA PASIEN NO. RM DIAGNOSA PERSALINAN
(dr.SpOG, dr.Sp.A,
Sp.An
1 2 3 4 5 6
…………………………
Form 25
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021
Jumlah pertolongan persalinan dengan tindakan yang

Numerator diberikan oleh tenaga Dokter Sp.OG, Dokter Spesialis Anak,
Dokter Spesialis Anastesi dalam 1 bulan
Denomerator Jumlah seluruh persalinan dengan tindakan dalam 1 bulan
Jumlah pertolongan persalinan dengan tindakan yang diberikan oleh tenaga
Capaian dokter Sp.OG, dokter spesialis anak, dokter spesialis anastesi dalam 1 x 100%
Jumlah seluruh persalinan dengan tindakan dalam 1 bulan
STANDAR PELAYANAN RUANG INTENSIF

JUDUL INDIKATOR Kemampuan Menangani BBLR 1500gr-2500gr
TANGGAL
MASUK KONDISI KELUAR
NO TGL NAMA PASIEN NO. RM RUANG RUANG INTENSIF
INTENSIF (HIDUP/MENINGGAL)
1 2 3 4 5 6
…………………………
Form 26
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021
Jumlah Bayi BBLR 1500 gr-2500 gr yang berhasil ditangani

Numerator
di NICU dalam 1 bulan
Jumlah seluruh bayi BBLR 1500 gr-2500 gr yang ditangani
Denomerator
di NICU dalam 1 bulan
Jumlah Bayi BBLR 1500 gr-2500 gr yang berhasil ditangani di NICU
dalam 1 bulan
Capaian Jumlah seluruh bayi BBLR 1500 gr-2500 gr yang ditangani di NICU
x 100%
dalam 1 bulan

JUDUL INDIKATOR
Kecacatan/Kematian
DAMPAK
NO. PASIEN JATUH
PENYEBAB
PASIEN JATUH
MEDIS CIDERA/CACAT/
MENINGGAL)
1 2 3 4 5 6
…………………………
Form 27
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021

Kematian.

JUDUL INDIKATOR Rata-Rata Pasien Yang Kembali Ke NICU Dengan Kasus Yang Sama
<72 Jam
TANGGAL TANGGAL
NO
DAN JAM DAN MASUK
NO TGL REKAM NAMA PASIEN DIAGNOSA
KELUAR KEMBALI
MEDIS
NICU NICU
1 2 3 4 5 6 7
…………………………
Form 28
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021
Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang NICU dalam 1

Numerator bulan dikurangi Jumlah pasien yang kembali ke NICU dengan
kasus yang sama < 72 ke NICU dalam 1 bulan.
Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang NICU dalam 1
Denomerator
bulan.
Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang NICU dalam 1 bulan
dikurangi Jumlah pasien yang kembali ke NICU dengan kasus yang sama x
Capaian < 72 ke NICU dalam 1 bulan.
100%
Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang NICU dalam 1 bulan

JUDUL INDIKATOR Pasien Dengan Infeksi VAP
LAMA
TANGGAL TANGGAL
PEMAKAIAN
NO NAMA PASIEN NO. RM PEMASANGAN DITEMUKAN
ETT
ETT INFEKSI VAP
(HARI)
1 3 4 5 6 7
…………………………
Form 29
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021
Jumlah pasien NICU yang mengalami infeksi karena

Numerator
pemakaian ETT di ruang NICU dalam 1 bulan.
Denomerator Jumlah pasien NICU yang terpasang ETT dalam 1 bulan.
Jumlah pasien NICU yang mengalami infeksi karena pemakaian ETT di
Capaian ruang NICU dalam 1 bulan
x 100%
Jumlah pasien NICU yang terpasang ETT dalam 1 bulan
STANDAR PELAYANAN KAMAR BAYI

JUDUL INDIKATOR Angka Kejadian Infeksi Bundle HAIs < 1.5%
TANGGAL TANGGAL
NO TGL NAMA PASIEN NO. RM MULAI KEJADIAN
DIRAWAT INFEKSI HAIs
1 2 3 4 5 6
…………………………
Form 30
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021
Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi bundle HAIs dalam
Numerator
1 bulan
Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi bundle HAIs dalam 1 bulan
Capaian x 100%

JUDUL INDIKATOR
Kecacatan/Kematian
DAMPAK
NO. PASIEN JATUH
PENYEBAB
PASIEN JATUH
MEDIS CIDERA/CACAT/
MENINGGAL)
1 2 3 4 5 6
…………………………
Form 31
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021

Kematian.

JUDUL INDIKATOR Kejadian Pulang Paksa < 5%
NO TGL NAMA PASIEN NO. RM ALASAN PULANG PAKSA
1 2 3 4 5
…………………………
Form 32
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021
Numerator Jumlah Kejadian Pulang Paksa Rawat Inap Dalam 1 Bulan.

Denomerator Jumlah Pasien Rawat Inap Dalam 1 Bulan.
Jumlah Kejadian Pulang Paksa Rawat Inap Dalam 1 Bulan
Capaian x 100%
STANDAR PELAYANAN UNIT RADIOLOGI

JUDUL INDIKATOR Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto < 8jam
WAKTU DAN
WAKTU DAN
JAM SELISIH
NO TGL NAMA PASIEN NO. RM JAM
PENYERAHAN
PEMERIKSAAN WAKTU
HASIL
1 2 3 4 5 6 7
…………………………
Form 33
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021
Jumlah seluruh pasien yang memiliki waktu tunggu hasil pelayanan

Numerator
thoraks foto < 8 jam dalam 1 bulan
Denomerator Jumlah pasien yang dilakukan thoraks foto dalam 1 bulan
Jumlah seluruh pasien yang memiliki waktu tunggu hasil
Capaian pelayanan thoraks foto < 8 jam dalam 1 bulan x 100
Jumlah pasien yang dilakukan thoraks foto dalam 1 bulan

JUDUL INDIKATOR Pelaksana Ekspertisi Hasil Pemeriksaan
DILAKUKAN
NO TGL NAMA PASIEN NO. RM EKSPERTISE
(YA/TIDAk)
1 2 3 4 7
…………………………
Form 34
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021
Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi oleh Dokter

Numerator
Spesialis Radiologi dalam 1 bulan.
Denomerator Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam 1 bulan.
Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi oleh Dokter
Capaian Spesialis Radiologi dalam 1 bulan x 100
Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam 1 bulan

JUDUL INDIKATOR Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen/ Kerusakan Foto <2%
ALASAN KEGAGALAN/
PENGULANGAN FOTO
1 2 3 4 7
…………………………
Form 35
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021
Numerator Jumlah foto yang tidak layak dieksptertise dalam 1 bulan

Denomerator Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan
Jumlah foto yang tidak layak dieksptertise dalam 1 bulan
Capaian Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan
x 100

JUDUL INDIKATOR Tidak Terjadinya Kesalahan Pemberian Label
LABEL LABEL
JENIS YANG YANG
PEMERIKSAAN SEHARUS DIBERI
NYA KAN
1 2 3 4 5 6 7
…………………………
Form 36
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021
Jumlah seluruh pemeriksaaan foto dalam 1 bulan bulan

Numerator dikurangi jumlah hasil foto yang mengalami kesalahan
pemebrian label dalam 1 bulan
Denomerator Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan
Jumlah seluruh pemeriksaaan foto dalam 1 bulan bulan
dikurangi jumlah hasil foto yang mengalami kesalahan
Capaian pemebrian label dalam 1 bulan
x 100
Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan
STANDAR PELAYANAN UNIT LABORATORIUM

JUDUL INDIKATOR Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium < 100 Menit Kimia
Darah Dan Darah Rutin
WAKTU DAN WAKTU DAN

NO.
JAM JAM SELISIH
NO TGL REKAM NAMA PASIEN PEMERIKSAAN PENYERAHAN WAKTU
MEDIS SAMPEL HASIL
1 2 3 4 5 6 7
…………………………
Form 37
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021
Jumlah komulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium

Numerator pemeriksaan Kimia Darah dan Darah Rutin pasien dalam 1
bulan.
Jumlah pasien yang diperiksa Kimia Darah dan Darah Rutin di
Denomerator
laboratorium dalam 1 bulan.
Jumlah komulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
pemeriksaan Kimia Darah dan Darah Rutin pasien dalam 1
Capaian bulan x 100
Jumlah pasien yang diperiksa Kimia Darah dan Darah Rutin
di laboratorium dalam 1 bulan

JUDUL INDIKATOR Pelaksana Ekspertisi Hasil Pemeriksaan Laboratorium
EKSPERTISE
HASIL
PEMERIKSAAN
(YA/TIDAK)
1 2 3 4 7
…………………………
Form 38
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021
Jumlah hasil laboratorium yang yang diverifikasi hasilnya oleh

Numerator
Dokter Spesialis Patologi Klinik dalam 1 bulan.
Denomerator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium dalam 1 bulan
Jumlah hasil laboratorium yang yang diverifikasi hasilnya oleh
Capaian Dokter Spesialis Patologi Klinik dalam 1 bulan x 100
Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium dalam 1 bulan

JUDUL INDIKATOR Tidak Adanya Kesalahan Pemberian Hasil Pemeriksaan
Laboratorium
JENIS
KESALAHAN
PEMBERIAN
HASIL
1 2 3 4 7
…………………………
Form 39
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021
Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dalam satu

Numerator bulan dikurangi jumlah penyerahan hasil laboratorium salah
orang dalam 1 bulan
Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan
Denomerator
tersebut
Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dalam satu
bulan dikurangi jumlah penyerahan hasil laboratorium salah
Capaian orang dalam 1 bulan x 100
Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan
tersebut

JUDUL INDIKATOR Angka Pengulangan Pemeriksaan Laboratorium < 2%
ALASAN
NO TGL NAMA PASIEN NO. RM PENGULANGAN
PEMERIKSAAN
1 2 3 4 7
…………………………
Form 40
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021
Jumlah angka pengulangan sampel darah dalam kurun waktu 1

Numerator
bulan
Jumlah pasien yang diambil darahnya dalam kurun waktu 1
Denomerator
bulan
Jumlah angka pengulangan sampel darah dalam kurun waktu
1 bulan
Capaian x 100
Jumlah pasien yang diambil darahnya dalam kurun waktu 1
bulan
STANDAR PELAYANAN UNIT FISIOTERAPI

JUDUL INDIKATOR Kejadian Drop Out Pasien Terhadap Pelayanan Fisioterapi Yang
Direncanakan
JENIS
NO TGL NAMA PASIEN NO. RM ALASAN DROP OUT
TINDAKAN
1 2 3 4 7
…………………………
Form 41
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021
Numerator Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam 1 bulan

Jumlah seluruh pasien yang di program fisioterapi dalam 1
Denomerator
bulan.
Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam 1 bulan
Capaian Jumlah seluruh pasien yang di program fisioterapi dalam 1 x 100
bulan
STANDAR PELAYANAN UNIT FISIOTERAPI

JUDUL INDIKATOR Tidak Adanya Kesalahan Tindakan Fisioterapi
TINDAKAN
TINDAKAN
REHAB MEDIK
REHAB MEDIK
NO TGL NAMA PASIEN NO. RM YANG
YANG
SEHARUSNYA
DILAKUKAN
DILAKUKAN
1 2 3 4 5 6
…………………………
Form 42
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021
Jumlah pasien yang mengalami kesalahan tindakan fisioterapi

Numerator
dalam 1 bulan.
Jumlah seluruh pasien yang di program fisioterapi dalam 1
Denomerator
bulan.
Jumlah pasien yang mengalami kesalahan tindakan fisioterapi
dalam 1 bulan.
Capaian Jumlah seluruh pasien yang di program fisioterapi dalam 1
x 100
bulan
STANDAR PELAYANAN INSTALASI FARMASI

JUDUL INDIKATOR Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi < 15 Menit
WAKTU
NO WAKTU
RESEP SELISIH
NO TGL REKAM NAMA PASIEN PENYERAHAN
TIBA DI WAKTU
MEDIS OBAT
FARMASI
1 2 3 4 5 6 7
…………………………
Form 43
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021
Jumlah resep obat jadi yang dilayani dengan waktu tunggu <
Numerator
10 menit dalam 1 bulan.
Denomerator Jumlah resep obat jadi yang dilayani dalam 1 bulan
Jumlah resep obat jadi yang dilayani dengan waktu tunggu
Capaian <10 menit dalam 1 bulan. x 100
Jumlah resep obat jadi yang dilayani dalam 1 bulan

JUDUL INDIKATOR Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan < 30 Menit
WAKTU
NO WAKTU
RESEP SELISIH
NO TGL REKAM NAMA PASIEN PENYERAHAN
TIBA DI WAKTU
MEDIS OBAT
FARMASI
1 2 3 4 5 6 7
…………………………
Form 44
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021
Jumlah resep obat racikan yang dilayani dengan waktu tunggu

Numerator
< 10 menit dalam 1 bulan.
Denomerator Jumlah resep obat racikan yang dilayani dalam 1 bulan
Jumlah resep obat racikan yang dilayani dengan waktu
Capaian tunggu <10 menit dalam 1 bulan. x 100
Jumlah resep obat racikan yang dilayani dalam 1 bulan

JUDUL INDIKATOR Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Obat Pasien Rawat
Inap
OBAT YANG
OBAT YANG
NO TGL NAMA PASIEN NO. RM SEHARUSNYA
DIBERIKAN
DIBERIKAN
1 2 3 4 5 6
…………………………
Form 45
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021
Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam 1 bulan kurangi

Numerator
jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat.
Denomerator Jumlah Pasien Rawat Inap yang dalam 1 Bulan.
Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam 1 bulan kurangi jumlah
Capaian pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat x 100%
Jumlah Pasien Rawat Inap yang dalam 1 Bulan
STANDAR PELAYANAN UNIT GIZI

JUDUL INDIKATOR Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada Pasien
WAKTU
WAKTU
SEHARUSNYA SELISIH
NO TGL NAMA PASIEN NO. RM MAKANAN
PEMBERIAN WAKTU
DIBERIKAN
MAKANAN
1 2 3 4 5 6 7
…………………………
Form 46
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021
Jumlah pasien rawat inap yang mendapat makanan tepat

Numerator
waktu dalam 1 bulan.
Denomerator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam1 bulan.
Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang mendapat makanan
Capaian tepat waktu dalam 1 bulan x 100%
Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei dalam1 bulan

JUDUL INDIKATOR Sisa Makanan Yang Tidak Termakan Oleh Pasien <20%
JENIS JUMLAH
MAKANAN MAKANAN
YANG TIDAK YANG TIDAK
TERMAKAN TERMAKAN
1 2 3 4 5 6
…………………………
Form 47
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021
Jumlah pasien rawat inap yang memiliki sisa makanan <20%

Numerator
dari porsi yang disajikan dalam 1 bulan
Jumlah pasien rawat inap yang memiliki sisa makanan <20% dari
Capaian porsi yang disajikan dalam 1 bulan x 100%

JUDUL INDIKATOR Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Dalam Pemberian Diet
DIET YANG
DIET YANG
NO TGL NAMA PASIEN NO. RM SEHARUSNYA
DIBERIKAN
DIBERIKAN
1 2 3 4 5 6
…………………………
Form 48
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021
Jumlah pasien rawat inap yang mendapatkan pemberian

Numerator
makanan dalam 1 bulan
Jumlah pasien rawat inap yang mendapatkan pemberian makanan
dalam 1 bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
Denomerator makanan yang salah diet. x 100%
Jumlah pasien rawat inap yang mendapatkan pemberian makanan
dalam 1 bulan
Capaian
STANDAR PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS

JUDUL INDIKATOR Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam Setelah Selesai
Pelayanan
TANGGAL & KELENGKAPAN BRM

NO TGL NAMA PASIEN NO. RM JAM PASIEN *(LENGKAP/TDK
PASIEN LENGKAP)
1 2 3 4 5 7
…………………………
Form 49
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021
Jumlah rekam medik pasien pulang yang dikembalikan tepat waktu

Numerator
dan diisi dengan lengkap dalam 1 bulan
Denomerator Jumlah pasien pulang dalam 1 bulan.
Jumlah rekam medik pasien pulang yang dikembalikan tepat
Capaian waktu dan diisi dengan lengkap dalam 1 bulan x 100%
Jumlah pasien pulang dalam 1 bulan
STANDAR PELAYANAN UNIT RM

JUDUL INDIKATOR Kelengkapan Informed Concent Setelah Mendapatkan Informasi Yang
Jelas
NAMA DAN NAMA DAN

TANDA TANDA
NO TGL NAMA PASIEN NO. RM TANGAN TANGAN KET
PEMBERI PENERIMA
INFORMASI INFORMASI
1 2 3 4 5 6 7
…………………………
Form 50
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021
Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik dan mendapat

Numerator informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan tindakan
medik dalam 1 bulan.
Denomerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik dalam 1 bulan.
Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik dan mendapat
informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan tindakan
Capaian medik dalam 1 bulan x 100%
Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvei
dalam 1 bulan

JUDUL INDIKATOR Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Jalan
WAKTU WAKTU
PASIEN REKAM MEDIS SELISIH
NO TGL NAMA PASIEN NO. RM MELAKUKAN TIBA DI WAKTU
PENDAFTARAN RAWAT JALAN
1 2 3 4 5 6 7
…………………………
Form 51
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021
Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis rawat jalan

Numerator
dalam 1 bulan
Denomerator Total penyediaan rekam medis rawat jalan dalam 1 bulan
Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat

Capaian jalan yang diamati dalam 1 bulan x 100%
Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati dalam 1
bulan

JUDUL INDIKATOR Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Inap
WAKTU WAKTU
SELISIH
NO TGL NAMA PASIEN NO. RM PASIEN TIBA REKAM MEDIS
WAKTU
DI RANAP TIBA DI RANAP
1 2 3 4 5 6 7
…………………………
Form 52
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021
Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis rawat inap dalam

Numerator
1 bulan
Denomerator Total penyediaan rekam medis rawat inap dalam 1 bulan
Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis rawat inap x 100%

Capaian
dalam 1 bulan
Total penyediaan rekam medis rawat inap dalam 1 bulan
STANDAR PELAYANAN BIDAN SDM

JUDUL INDIKATOR Turn Over Karyawan
TANGGAL TANGGAL
NO TGL NAMA KARYAWAN MASA KERJA
MASUK KELUAR
1 2 3 4 5 6
…………………………
Form 53
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021
Numerator Jumlah karyawan yang keluar dalam 1 bulan

Denomerator Jumlah seluruh karyawan dalam 1 bulan
Jumlah karyawan yang keluar dalam 1 bulan x 100%
Capaian
Jumlah seluruh karyawan dalam 1 bulan
STANDAR PELAYANAN BIDAN SDM

JUDUL INDIKATOR Karyawan Yang Mendapat Pelatihan Minimal 20 Jam Setahun
JUMLAH
NAMA
NO TGL JENIS PELATIHAN JAM KET
KARYAWAN
PELATIHAN
1 2 3 4 5 6
…………………………
Form 54
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021
Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per

Numerator
tahun.
Denomerator Jumlah seluruh karyawan di rumah sakit
Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per
Capaian tahun. x 100%
Jumlah seluruh karyawan di rumah sakit
STANDAR PELAYANAN BIDANG KEUANGAN

JUDUL INDIKATOR Ketepatan Penyusunan Laporan Keuangan
TANGGAL BATAS KESIMPULAN

TANGGAL
AKHIR (TEPAT WAKTU/
NO BULAN PENYAMPAIAN
PENYAMPAIAN TDK TEPAT
LAPORAN
LAPORAN WAKTU
1 2 3 4 6
1 Januari
2 Pebruari
3 Maret
4 April
…………………………
Form 55
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 Nopember
12 Desember
Numerator Tanggal penyampaian laporan keuangan.

Batas akhir tanggal penyerahan laporan keuangan setiap
Denomerator
bulannya (tanggal 18)
Capaian
STANDAR PELAYANAN BIDANG KEUANGAN

JUDUL INDIKATOR Waktu Penagih Asuransi
TANGGAL TANGGAL SELISIH

NO NAMA PASIEN NO. RM KELUAR PENGAJUAN WAKTU
RS KALIM (HARI)
1 2 3 4 5 6
…………………………
Form 56
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021
Jumlah invoice yang disiapkan tepat waktu < 7 hari dalam 1

Numerator
bulan.
Jumlah invoice yang disampaikan kepada pihak asuransi dalam 1
Denomerator
bulan.
Jumlah invoice yang disiapkan tepat waktu < 7 hari dalam 1
bulan x 100%
Capaian
Jumlah invoice yang disampaikan kepada pihak asuransi dalam 1
bulan
STANDAR PELAYANAN UNIT ADMINISTRASI

JUDUL INDIKATOR Kejadian Cancel Registrasi Pasien Rawat Jalan
ALASAN
NO TGL NAMA PASIEN NO. RM KET
CANCEL
1 2 3 4 5 6
…………………………
Form 57
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021
Jumlah pendaftaran pasien rawat jalan dibatalkan/cancel oleh

Numerator
karena kesalahan petugas dalam 1 bulan
Denomerator Jumlah seluruh pasien rawat jalan dalam 1 bulan
Jumlah pendaftaran pasien rawat jalan dibatalkan/cancel oleh
Capaian karena kesalahan petugas dalam 1 bulan x 100%
Jumlah seluruh pasien rawat jalan dalam 1 bulan

JUDUL INDIKATOR Kejadian Cancel Registrasi Pasien Rawat Inap
ALASAN
NO TGL NAMA PASIEN NO. RM KET
CANCEL
1 2 3 4 5 6
…………………………
Form 58
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021
Jumlah pendaftaran pasien rawat inap dibatalkan/cancel oleh

Numerator
karena kesalahan petugas dalam 1 bulan
Denomerator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam 1 bulan
Jumlah pendaftaran pasien rawat inap dibatalkan/cancel oleh
Capaian karena kesalahan petugas dalam 1 bulan x 100%
Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam 1 bulan

JUDUL INDIKATOR Kejadian Penerbitan Nomor Rekam Medis Ganda
NO. RM NO. RM ALASAN

NO TGL NAMA PASIEN
LAMA BARU PENERBITAN
1 2 3 4 5 6
…………………………
Form 59
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021
Jumlah pasien yang memiliki nomor berkas rekam medis ganda

Numerator
dalam 1 bulan
Denomerator Jumlah seluruh pasien baru dalam 1 bulan
Capaian
STANDAR PELAYANAN UNIT INFORMASI

JUDUL INDIKATOR Pemberitahuan Pembatalan Jadwal Praktek Dokter > 3 hari
TANGGAL
TANGGAL
PENGAJUAN SELISIH
NO NAMA DOKTER PRAKTEK
PERUBAHAN WAKTU
SEHARUSNYA
JADWAL
1 3 4 5 6
…………………………
Form 60
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021
Jumlah jadwal praktek dokter yang disampaikan minimal 3 hari

Numerator
sebelum perubahan/pembatalan dalam 1 bulan.
Jumlah seluruh jadwal dokter yang mengalami perubahan/
Denomerator
pembatalan dalam 1 bulan.
Jumlah jadwal praktek dokter yang disampaikan minimal 3 hari
sebelum perubahan/pembatalan dalam 1 bulan x 100%
Capaian
Jumlah seluruh jadwal dokter yang mengalami perubahan/
pembatalan dalam 1 bulan
STANDAR PELAYANAN UNIT KASIR

JUDUL INDIKATOR Waktu Tunggu Penyelesaian Asuransi Rawat Jalan < 15 menit
TANGGAL
TANGGAL DAN
DAN JAM SELISIH
NO TGL NAMA PASIEN JAM
SELESAI WAKTU
PENDAFTARAN
VERIFIKASI
…………………………
Form 61
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021
1 2 3 4 5 6
Jumlah pasien rawat jalan dengan jaminan asuransi memiliki

Numerator waktu tunggu < 15 menit penyelesaian verifikasi dokumen dalam
1 pasien
Jumlah seluruh pasien rawat jalan dengan jaminan pembiayaan
Denomerator
asuransi dalam 1 bulan
Jumlah pasien rawat jalan dengan jaminan asuransi memiliki
waktu tunggu < 15 menit penyelesaian verifikasi dokumen dalam x 100%
Capaian

JUDUL INDIKATOR Waktu Tunggu Penyelesaian Asuransi Rawat Inap < 1 Jam
NO TGL NAMA PASIEN TANGGAL DAN TANGGAL SELISIH

JAM DAN JAM WAKTU
PENDAFTARAN SELESAI
…………………………
Form 62
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021
VERIFIKASI
1 2 3 4 5 6
Jumlah pasien rawat inap dengan jaminan asuransi memiliki waktu

Numerator
tunggu < 1 Jam penyelesaian verifikasi dokumen dalam 1 pasien
Denomerator
Jumlah pasien rawat inap dengan jaminan asuransi memiliki waktu
tunggu < 1 Jam penyelesaian verifikasi dokumen dalam 1 pasien x 100%
Capaian
Jumlah seluruh pasien rawat ianp dengan jaminan pembiayaan

JUDUL INDIKATOR Kejadian Cancel Payment
NO TGL NAMA PASIEN NO. RM ALASAN KET

…………………………
Form 63
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021
CANCEL
1 2 3 4 5 6
Jumlah seluruh pasien rawat inap dan rawat jalan dalam 1 bulan
dikurangi Jumlah pasien yang mengalami proses pembatalan
Numerator
transaksi (cancel payment) akibat kesalahan petugas rumah sakit
dalam 1 bulan
Denomerator Jumlah seluruh pasien rawat inap dan rawat jalan dalam 1 bulan .
dikurangi Jumlah pasien yang mengalami proses pembatalan
Capaian transaksi (cancel payment) akibat kesalahan petugas rumah sakit x 100%
dalam 1 bulan
STANDAR PELAYANAN SIMRS

JUDUL INDIKATOR Angka Response Time Penanganan Trouble Hardware
NO TGL NAMA UNIT JENIS TANGGAL TANGGAL DAN

KERUSAKAN DAN JAM JAM
…………………………
Form 64
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021
DILAKUKAN
PERMINTAAN
RESPONSE
1 2 3 4 5 6
Jumlah permintaan perbaikan (worksheet) tentang penanganan

Numerator
trouble hardware direspon < 15 menit dalam 1 bulan
Jumlah permintaan perbaikan (worksheet) terhadap trouble
Denomerator
hardware dalam 1 bulan
trouble hardware direspon < 15 menit dalam 1 bulan
Capaian x 100%
hardware dalam 1 bulan
STANDAR PELAYANAN UNIT SIMRS

JUDUL INDIKATOR Angka Response Time Penanganan Trouble Software

…………………………
Form 65
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021
DILAKUKAN
PERMINTAAN
RESPONSE
1 2 3 4 5 6

Numerator
trouble software direspon < 15 menit dalam 1 bulan
Denomerator
software dalam 1 bulan
trouble software direspon < 15 menit dalam 1 bulan
Capaian x 100%
software dalam 1 bulan
STANDAR UNIT PEMELIHARAAN SARANA

JUDUL INDIKATOR Kecepatan Waktu Menanggapi Kerusakan Alat Non Medik

…………………………
Form 66
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021
DILAKUKAN
PERMINTAAN
RESPONSE
1 2 3 4 5 6
Jumlah permintaan perbaikan (worksheet order) kerusakan alat

Numerator yang ditanggapi kurang atau sama dengan 15 menit dalam 1
bulan.
Jumlah seluruh permintaan perbaikan (worksheet order) laporan
Denomerator
kerusakan alat dalam 1 bulan.
yang ditanggapi kurang atau sama dengan 15 menit dalam 1 bulan
Capaian x 100%
kerusakan alat dalam 1 bulan

JUDUL INDIKATOR Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat Non Medik
NO TGL NAMA ALAT JUMLAH HARI JUMLAH HARI SELISIH

…………………………
Form 67
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021
SEHARUSNYA
PERBAIKAN WAKTU
PERBAIKAN
ALAT (HARI)
ALAT
1 2 3 4 5 6
Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan (service) tepat dalam 1

Numerator
bulan.
Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan pemeliharaan
Denomerator
dalam 1 bulan.
Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan (service) tepat dalam 1
bulan
Capaian x 100%
Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan pemeliharaan dalam
1 bulan

JUDUL INDIKATOR Kecepatan Waktu Menanggapi Kerusakan Alat Medik

…………………………
Form 68
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021
DILAKUKAN
PERMINTAAN
PERBAIKAN
1 2 3 4 5 6

bulan.
Denomerator
Capaian x 100%

JUDUL INDIKATOR Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat Medik
…………………………
Form 69
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021
JUMLAH HARI
JUMLAH HARI SELISIH
SEHARUSNYA
NO TGL NAMA ALAT PERBAIKAN WAKTU
PERBAIKAN
ALAT (HARI)
ALAT
1 2 3 4 5 6

bulan.
Denomerator
Capaian x 100%

Peralatan Medik Yang Terkalibrasi Tepat Waktu Sesuai Dengan
JUDUL INDIKATOR
Ketentuan Kalibrasi
…………………………
Form 70
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021
TANGGAL
MASA BERLAKU
DILAKUKAN
NO TGL JENIS ALAT SERTIFIKAT KET
KALIBRASI
KALIBRASI
ULANG
1 2 3 4 5 6
Jumlah seluruh alat medik yang dikalibrasi tepat waktu dalam

Numerator
satu tahun.
Denomerator Jumlah alat medik yang perlu dikalibrasi dalam 1 tahun
Jumlah seluruh alat medik yang dikalibrasi tepat waktu dalam satu
Capaian tahun x 100%
Jumlah alat medik yang perlu dikalibrasi dalam 1 tahun
STANDAR PELAYANAN UNIT LINEN

JUDUL INDIKATOR Tidak Adanya Kejadian Linen Yang Hilang
TGL UNIT JENIS LINEN JUMLAH JUMLAH SELISIH

…………………………
Form 71
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021
YANG YANG
SEHARUSNYA DITEMUKAN LINEN
ADA DI UNIT
1 2 3 4 5 6
Numerator Jumlah linen yang dihitung dalam 4 hari sampling dalam 1 bulan
Jumlah linen yang seharusnya ada pada hari sampling dalam 1
Denomerator
bulan.
Capaian Jumlah linen yang dihitung dalam 4 hari sampling dalam 1 bulan x 100%
Jumlah linen yang seharusnya ada pada hari sampling dalam 1 bulan
STANDAR PELAYANAN UNIT LINEN

JUDUL INDIKATOR Ketepatan Waktu Penyediaan Linen Untuk Ruang Rawat Inap
…………………………
Form 72
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021
WAKTU WAKTU KETERANGAN

SEHARUSNYA DILAKUKAN TIDAK SESUAI
NO TGL UNIT
PENYERAHAN PENYERAHAN WAKTU
LINEN BERSIH LINEN BERSIH
1 2 3 4 5
Numerator Jumlah hari dalam 1 bulan dengan penyediaan linen tepat waktu.
Denomerator Jumlah hari dalam satu bulan
Capaian Jumlah hari dalam 1 bulan dengan penyediaan linen tepat waktu x 100%
Jumlah hari dalam satu bulan
STANDAR TIM PPI

JUDUL INDIKATOR Kepatuhan Cuci Tangan Petugas
…………………………
Form 73
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021
NAMA 6 LANGKAH 5 MOMENT

NO TGL KET
PETUGAS (MAMPU/TDK MAMPU) (SESUAI/ TDK SESUAI)
1 2 3 4 5 6
Jumlah petugas disurvey yang mampu menyebutkan 5 moment cuci

Numerator
tangan dan melakukan 6 langkah cuci tangan
Denomerator Jumlah seluruh petugas yang disurvey dalam 1 periode pengamatan.
Jumlah petugas disurvey yang mampu menyebutkan 5 moment cuci
Capaian tangan dan melakukan 6 langkah cuci tangan x 100%
Jumlah seluruh petugas yang disurvey dalam 1 periode pengamatan
STANDAR TIM PPI

JUDUL INDIKATOR Kepatuhan Penggunaan APD
…………………………
Form 74
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021
NAMA PEMAKAIAN
NO TGL TINDAKAN APD KET
PETUGAS (PATUH/ TDK PATUH)
1 2 3 4 5 6
Jumlah petugas di survey yang menggunakan APD sesuai tindakan

Numerator
dalam 1 periode pengamatan.
Denomerator Jumlah seluruh petugas yang disurvey dalam 1 periode pengamatan.
Jumlah petugas di survey yang menggunakan APD sesuai tindakan
Capaian dalam 1 periode pengamatan. x 100%
Jumlah seluruh petugas yang disurvey dalam 1 periode pengamatan
STANDAR TIM PPI

…………………………
Form 75
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021
JUDUL INDIKATOR Angka Infeksi Saluran Kemih (ISK)
TANGGAL
TANGGAL
PEMASANGAN
NO TGL NAMA PASIEN KEJADIAN KET
KATETER
INFEKSI
URINE
1 2 3 4 5 6
Jumlah pasien yang mengalami ISK setelah pemasangan kateter

Numerator
dalam periode tertentu.
Jumlah lama hari seluruh pasien yang terpasang kateter urin
Denomerator
menetap pada periode waktu yang sama
Jumlah pasien yang mengalami ISK setelah pemasangan kateter
dalam periode tertentu
Capaian Jumlah lama hari seluruh pasien yang terpasang kateter urin menetap
x 1000
pada periode waktu yang sama
STANDAR TIM PPI

…………………………
Form 76
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021
JUDUL INDIKATOR Angka Infeksi Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
TANGGAL TANGGAL
NO TGL NAMA PASIEN PEMASANGAN KEJADIAN KET
VENTILATOR INFEKSI
1 2 3 4 5 6
Jumlah pasien dengan Ventilator Associated Pneumonia dalam

Numerator
periode 1 bulan
Jumlah lama hari seluruh pasien dengan pemakaian ventilator
Denomerator
mekanik pada periode waktu yang sama
Jumlah pasien dengan Ventilator Associated Pneumonia dalam
periode 1 bulan
Capaian Jumlah lama hari seluruh pasien dengan pemakaian ventilator
x 1000
mekanik pada periode waktu yang sama
…………………………
Form 77
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021
STANDAR TIM PPI

JUDUL INDIKATOR Angka Infeksi Plebitis
TANGGAL TANGGAL
NO TGL NAMA PASIEN PEMASANGAN KEJADIAN KET
INFUS INFEKSI
1 2 3 4 5 6
Jumlah lokasi pemasangan vena kateter perifer yang mengalami

Numerator
infeksi dalam periode 1 bulan.
Jumlah seluruh lokasi pemasangan vena kateter perifer pada periode
Denomerator
waktu yang sama
Jumlah lokasi pemasangan vena kateter perifer yang mengalami
infeksi dalam periode 1 bulan
Capaian Jumlah seluruh lokasi pemasangan vena kateter perifer pada periode
x 1000
waktu yang sama
…………………………
Form 78
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021
STANDAR TIM PPI

JUDUL INDIKATOR Angka Infeksi Dekubitus
TGL. MASUK TGL.

NO TGL NAMA PASIEN KET
RANAP DEKUBITUS
1 2 3 4 5 6
Jumlah kasus dekubitus pasien non ambulatory (tirah baring) dalam

Numerator
periode 1 bulan
Jumlah seluruh pasien non ambulatory (tirah baring) pada periode
Denomerator
waktu yang sama
Jumlah kasus dekubitus pasien non ambulatory (tirah baring) dalam
periode 1 bulan
Capaian Jumlah seluruh pasien non ambulatory (tirah baring) pada periode
x 1000
waktu yang sama
…………………………
Form 79
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021
STANDAR TIM PPI

JUDUL INDIKATOR Angka Infeksi Daerah Operasi (IDO)
TANGGAL
TANGGAL
NO TGL NAMA PASIEN KEJADIAN KET
OPERASI
INFEKSI
1 2 3 4 5 6
Numerator Jumlah kasus Infeksi Daerah Operasi (IDO) dalam periode 1 bulan
Jumlah pasien yang dilakukan tindakan operasi periode waktu yang
Denomerator
sama
Jumlah kasus Infeksi Daerah Operasi (IDO) dalam periode 1 bulan

Capaian Jumlah pasien yang dilakukan tindakan operasi periode waktu yang
x 1000
sama
…………………………
Form 80
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021
STANDAR TIM PPI

JUDUL INDIKATOR Kejadian Petugas Terluka Karena Benda Tajam Terkontaminasi
JENIS TINDAKAN
TANGGAL TANGGAL
NO NAMA PETUGAS BENDA YANG
TERTUSUK LAPORKAN
TAJAM DILAKUKAN
1 2 3 4 5
Jumlah petugas yang terluka karena benda tajam terkontaminasi

Numerator
pasien dalam periode 1 bulan
Denomerator Jumlah seluruh karyawan dalam periode waktu yang sama
Jumlah petugas yang terluka karena benda tajam terkontaminasi
Capaian pasien. dalam periode 1 bulan x 1000
Jumlah seluruh karyawan dalam periode waktu yang sama
…………………………
Form 81
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021
STANDAR KOMITE MUTU KO

JUDUL INDIKATOR Terkumpulnya Data Indikator Mutu Dari Unit Kerja
BATAS AKHIR
TANGGAL
TANGGAL
NO NAMA UNIT PENYAMPAIAN KET
PENYAMPAIAN
LAPORAN
LAPORAN
1 2 3 5 6
Jumlah unit kerja yang mengumpulkan data indikator mutu dalam 1

Numerator
bulan kepada KMMR
Denomerator Jumlah unit kerja yang ada di RSIA Grand Family
Jumlah unit kerja yang mengumpulkan data indikator mutu
Capaian dalam 1 bulan kepada KMMR x 100%
Jumlah unit kerja yang ada di RSIA Grand Family
…………………………
Form 82
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021
STANDAR KOMITE MUTU

JUDUL INDIKATOR Tindaklanjut Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
JENIS TINDAK
INSIDEN TGL LANJUT
TGL
NO UNIT (Sentinel/ LAPORAN (INVESTIGASI KET
INSIDEN
KTD/KTC/ INSIDEN SEDERHANA/
KNC/KPC) RCA)
1 2 3 4 5 6
Numerator Jumlah laporan insiden yang dilakukan tindaklanjut (investigasi

sederhana/RCA) dalam 1 bulan oleh unit ataupun Komite Mutu
Denomerator Jumlah laporan insiden keselamatan pasien yang terjadi dalam 1

bulan
…………………………
Form 83
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021
Jumlah laporan insiden yang dilakukan tindaklanjut (investigasi

sederhana/RCA) dalam 1 bulan oleh unit ataupun KMMR x 100%
Capaian
Jumlah laporan insiden keselamatan pasien yang terjadi dalam 1
bulan
STANDAR TIM PONEK

JUDUL INDIKATOR Tim PONEK Yang Terlatih
MASA BERLAKU
NO NAMA PETUGAS PENDIDIKAN SERTIFIKAT
SERTIFIKAT
1 2 4 5 6
Numerator Jumlah Tim PONEK yang telah dilatih PONEK dan memiliki
sertifikat PONEK
…………………………
Form 84
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021
Denomerator
Jumlah seluruh Tim PONEK sesuai dengan keputusan direktur
Capaian
STANDAR KAMAR BERSALIN

JUDUL INDIKATOR Pertolongan Persalinan Dengan Tindakan SC Sesuai Indikasi
INDIKASI
NO TGL NAMA PASIEN NO RM KET
TINDAKAN SC
1 2 3 4 5 6
…………………………
Form 85
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021
Numerator Jumlah tindakan SC yang dilakukan sesuai dengan indikasi medis

dalam 1 bulan
Denomerator
Jumlah persalinan dengan tindakan SC dalam 1 bulan
Capaian
STANDAR TIM PONEK/ KAMAR BERSALIN

JUDUL INDIKATOR Pelayanan IMD Pada Pasien Partus Spontan
JAM
SELISIH
NO TGL NAMA PASIEN JAM PARTUS DILAKUKAN
WAKTU
IMD
1 2 3 4 5 6
…………………………
Form 86
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021
Numerator Jumlah Pasien Partus Spontan Yang Melakukan IMD Tepat Dalam 1
Bulan
Denomerator
Jumlah Pasien Partus Spontan Dalam 1 Bulan
Capaian
STANDAR PPRA
JUDUL INDIKATOR Ketepatan Waktu Pemberian Antibiotik Profilaksis Bedah
ANTIBIOTIK JAM JAM

NO TGL NAMA PASIEN DIAGNOSA YG PEMBERIAN TINDAKAN
DIBERIKAN AB BEDAH
1 2 3 4 5
…………………………
Form 87
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021
Jumlah pasien dengan tindakan pembedahan yang diberikan AB

Numerator
Profilaksis 60 menit sebelum tindakan pembedahan dalam 1 bulan
Denomerator Jumlah pasien dengan tindakan pembedahan dalam 1 bulan
Capaian
STANDAR PPRA
JUDUL INDIKATOR Perbaikan Kuantitas Penggunaan Antibiotik
NAMA DAN
DOSIS HARIAN LAMA HARI
NO TGL NAMA PASIEN NO RM
AB YANG PERAWATAN
DIBERIKAN
1 2 3 4 5 6
…………………………
Form 88
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021
Numerator Jumlah Pasien Rawat Inap Yang Diberikan AB Sesuai Dengan

Jumlah dan Indikasi Yang Tepat
Denomerator
Jumlah seluruh pasien rawat inap yang diberikan AB
Capaian
STANDAR MARKETING
JUDUL INDIKATOR Angka Kepuasan Pasien dan Keluarga
LAMA
NAMA PASIEN/KEL Tidak Cukup Sangat
NO TGL PERAWAT Puas
PASIEN YG DISURVEY Puas Puas Puas
AN
1 2 3 4 5 6
…………………………
Form 89
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021
Numerator Jumlah Pasien Dan Keluarga Yang Disurvey Menyatakan Puas

Terhadap Pelayanan Di Rumah Sakit Dalam 1 Periode Waktu
Denomerator Jumlah Pasien Dan Keluarga Yang Disurvey Dalam Periode Waktu
Yang Sama
Capaian
STANDAR MARKETING
JUDUL INDIKATOR Kecepatan Respon Terhadap Keluhan
NAMA PASIEN/
TGL KEL YG HAL YG TGL KELUHAN SELISIH
NO KELUHAN DISELESAIKAN
MENYAMPAIKAN DIKELUHKAN WAKTU
KELUHAN
1 2 3 4 5 6
…………………………
Form 90
Unit/ Komite :
Bulan :
Tahun : 2021
Numerator Jumlah Keluhan Yang Ditangani Sesuai Waktu Yang Ditetapkan

Oleh Kebijakan Rumah Sakit Dalam 1 Bulan
Denomerator
Jumlah Seluruh Komplain Yang Ditangani Dalam 1 Bulan
Capaian
…………………………

Form Laporan Indikator Mutu Unit

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Laporan Indikator Mutu Unit

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form 1

FORM LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT

STANDAR PELAYANAN GAWAT DARURAT

Jumlah tenaga yang bersertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS dalam 1

dalam 1 periode waktu yang sama

STANDAR PELAYANAN GAWAT DARURAT

Jumlah pasien IGD yang memiliki rentang waktu <5 menit

STANDAR PELAYANAN GAWAT DARURAT

NOMOR WAKTU WAKTU

Jumlah pasien yang meninggal dalam periode ≤ 8 jam sejak

STANDAR PELAYANAN KEGAWAT DARURATAN

Jumlah surat rujukan pasien yang yang diisi dengan lengkap

STANDAR PELAYANAN RAWAT JALAN

Akumulasi waktu tunggu pasien di poliklinik (Setiap Hari

Akumulasi waktu tunggu pasien di poliklinik (setiap hari Kamis) dimulai

STANDAR PELAYANAN RAWAT INAP

Jumlah pasien yang terkena infeksi pasca operasi dalam 1 bulan

STANDAR PELAYANAN RAWAT INAP

Denomerator Jumlah pasien rawat inap dalam 1 bulan

STANDAR PELAYANAN RAWAT INAP

Pasien Yang Dirawat Pada Bulan Tersebut dikurangi Jumlah

Denomerator Jumlah pasien yang dirawat inap dalam 1 bulan

STANDAR PELAYANAN RAWAT INAP

JAM TIBA JAM

Jumlah Kejadian Kematian Pasien > 48 Jam Rawat Inap Dalam 1

STANDAR PELAYANAN RAWAT INAP

NO TGL NAMA PASIEN NO. RM ALASAN PULANG PAKSA

Numerator Jumlah Kejadian Pulang Paksa Rawat Inap Dalam 1 Bulan.

STANDAR PELAYANAN KAMAR BEDAH

STANDAR PELAYANAN KAMAR OPERASI

TANGGAL TANGGAL DAN

Jumlah kejadian pembatalan atau penundaan operasi elektif > 2 Jam

STANDAR PELAYANAN KAMAR OPERASI

Numerator Jumlah pasien yang meninggal dimeja operasi dalam 1 bulan

STANDAR PELAYANAN KAMAR OPERASI

RENCANA SISI SISI YANG

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu 1 bulan dikurangi

STANDAR PELAYANAN KAMAR OPERASI

NAMA PASIEN YANG

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu 1 bulan dikurangi

STANDAR PELAYANAN KAMAR OPERASI

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu 1 bulan dikurangi

STANDAR PELAYANAN KAMAR OPERASI

JENIS BENDA YANG

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu 1 bulan dikurangi

STANDAR PELAYANAN KAMAR OPERASI

NO. REKAM KOMPLIKASI

Numerator Jumlah pasien yang mengalami komplikasi anastesi dalam 1 bulan

STANDAR PELAYANAN KAMAR OPERASI

NO. REKAM Diagnosa

Jumlah pasien yang mengalami diskrepansi diagnose pre dan post

STANDAR PELAYANAN KAMAR BERSALIN

Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan dalam 1

Jumlah kematian pasien persalinan karena pre-eklampsi/eklampsi

STANDAR PELAYANAN KAMAR BERSALIN

Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena sepsis dalam 1 bulan

STANDAR PELAYANAN KAMAR BERSALIN

Jumlah persalinan normal dengan pertolongan tenaga Dokter

STANDAR PELAYANAN KAMAR BERSALIN

Jumlah pertolongan persalinan dengan tindakan yang

STANDAR PELAYANAN RUANG INTENSIF

Jumlah Bayi BBLR 1500 gr-2500 gr yang berhasil ditangani

STANDAR PELAYANAN RUANG INTENSIF