RUMAH SAKIT PRASETYA HUSADA

Jl. Raya Ngijo No.25 Karangploso - Malang

Telp. (0341) 460 558 Fax. (0341) 463 404

PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI TERINTEGRASI

Nama : No. Rekam Medik :

L

Tanggal Lahir : P

ASSESMEN PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI

Bahasa yang digunakan :  Indonesia  Daerah ............  Asing...........
Agama/Keyakinan :  Islam  Kristen  Dll................
Kemampuan baca :  Tidak bisa  Tidak lancar  Lancar
Emosional :  Depresi  Senang  Marah
Fisik dan kognitif :  Tuna rungu  Tuna wicara  Normal
Menerima informasi dan edukasi :  Bersedia  Tidak bersedia
INFORMASI DAN EDUKASI
Pemberi
Penerima Informasi
Tanggal Informasi dan Evaluasi
No Materi Petugas dan Edukasi
/jam Edukasi
Tidak
Nama Paraf Nama Paraf Mengerti
mengerti
PENDAFTARAN
1 General Consent TPP
Hak dan Kewajiban
2 TPP
Pasien-Keluarga
Jam Kunjungan
3 TPP
Pasien
4 Gelang Identitas TPP
5 Fasilitas dan Tarif TPP
6
IGD
Perawat
7 Nama DPJP
/Bidan
Perawat
8 Manajemen Nyeri
/Bidan
Perawat
9 Gelang Penanda
/Bidan
Tindakan Perawat
10
Pencegahan Penyakit /Bidan
Pencegahan Resiko Perawat
11
Jatuh /Bidan
12

RM.RI. 14.1 RSPH 2016

 RUMAH SAKIT PRASETYA HUSADA
Jl. Raya Ngijo No.25 Karangploso - Malang
Telp. (0341) 460 558 Fax. (0341) 463 404

PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI TERINTEGRASI

Nama : No. Rekam Medik :

L

Tanggal Lahir : P

RUANG RAWAT INAP

Perawat
13 Orientasi Ruangan /
Bidan
Petugas yang
Perawat
14 merawat
/Bidan
(bidan/perawat)
Asuhan
Perawat
15 Keperawatan/Kebida
/Bidan
nan
Perawat
16 Waktu Visite dokter
/Bidan
17 Diagnosa Penyakit DPJP
18 Rencana Pengobatan DPJP
19 Rencana Tindakan DPJP
20 Inform Consent DPJP
Perawat
21 Cuci Tangan
/Bidan
Perawat
22 Pembuangan Sampah
/Bidan
Perawat
23 Etika Batuk
/Bidan
Ahli
24 Diet
Gizi
Fisioter
25 Rehabilitasi Medik
api
Apotek
26 Obat-obatan
er
Peralatan Perawat
27
khusus/medis /Bidan
Perawat
28 Manajemen Nyeri
/Bidan
Persiapan Pasien Perawat
29
Pulang /Bidan

RM.RI. 14.1 RSPH 2016