MATERI

INTERNAL TRAINING “ VENTILATOR “

DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT
(ICU)
Tahun 2021

RUMAH SAKIT PRASETYA HUSADA

JL. RAYA NGIJO NO. 25 KARANGPLOSO – MALANG
A. Pendahuluan
Perawatan intensif /ICU adalah suatu bagian dari rumah sakit dengan staf yang khusus
dan perlengkapan yang khusus yang ditujukan untuk observasi, perawatan dan terapi pasien-
pasien yang menderita penyakit, cedera atau penyulit-penyulit yang mengancam nyawa atau
potensial mengancam nyawa dengan prognosis dubia. ICU menyediakan kemampuan dan
sarana, prasarana serta peralatan khusus untuk menunjang fungsi-fungsi vital dengan
menggunakan ketrampilan staf medic, perawat dan staf lain yang berpengalaman dalam
pengelolaan keadaan-keaadaan tersebut. Salah satu peralatan canggih di ICU adalah ventilasi
mekanik.
Ventilasi mekanik merupakan alat bantu sebagian atau seluruh pernafasan. Deskripsi
tentang ventilasi tekanan positif pertama kali dikemukakan oleh Vesalius sejak 400 tahun
yang lalu, namun penerapan konsep tersebut dalam penatalaksanaan pasien dimulai pada
tahun 1955, saat epidemi polio terjadi hampir di seluruh dunia. Pada saat itu dibutuhkan suatu
bentuk bantuan ventilasi yang dapat bertindak sebagai tangki ventilator bertekanan negatif
yang dikenaldengan istilah iron lung . Di Swedia, seluruh pusat pendidikan kedokteran
tutup,dan seluruh mahasiswanya bekerja selama 8 jam sehari sebagai human ventilator ,yang
memompa paru pada pasien-pasien dengan gangguan ventilasi. Demikian pula di Boston,
Amerika Serikat, Emerson Company berhasil membuat suatu prototipe alat inflasi paru
bertekanan positif yang kemudian digunakan diMassachusetts General Hospital dan
memberikan hasil yang memuaskan dalam waktu singkat. Sejak saat itu, dimulailah era baru
penggunaan ventilasi mekanik bertekanan positif serta ilmu kedokteran dan perawatan
intensif

B. Hasil Belajar

Setelah mengikuti pelatihan ini peserta mampu melakukan asuhan keperawatan pada
pasien dengan penggunaan ventilasi mekanik sesuai kewenangan kliniknya.

C. Indikator Hasil Belajar

Setelah mengikuti mata pelatihan ini peserta mampu:
 Melakukan setting awal ventilasi mekanik
 Melakukan monitoring evaluasi pasien menggunakan ventilasi mekanik
D. Sub Materi Pokok
1. Fisiologis Pernafasan
2. Konsep dasar ventlasi mekanik
a. Tujuan
b. Klasifikasi
c. Indikasi
d. Setting
e. Mode Ventilasi Mekanik
f. Weaning
 POKOK BAHASAN
A. Fisiologi Pernafasan
Respirasi atau pernafasan didefinisikan sebagai pertukaran gas gas antara suatu
oganisme dan lingkungannya, yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme sel akan oksigen dan mengeluarkan co2 sebagai sisa metabolisme sel,
serta untuk pengaturan keseimbangan asam basa.
Respirasi mempunyai dua tahap yaitu:
1. Eksternal terjadi di paru paru, yaitu dimana paru paru pada pernafasan spontan
proses masuknya udara ke paru paru disebabkan oleh perbedaan (gradien) tekanan
antara udara luar dan dalam paru paru, akibat perubahan tekanan intratoraks ,
kontaksi digafragma, dan kontraksi otot interkostalis eksterna.
2. Internal terjadi di tingkat sel, yaitu penggunaan oksigen pada metabolisme substrat
di tingkat sel untuk menghasilkan CO2 , H2O dan energy. Fungsi ini melibatkan
hantaran oksigen ke jaringan (tissue oksigen delivery, DO2), perfusi jaringan dan
fungsi sel jaringan.

Gambar 1. Proses Pernafasan Internal dan Pernafasan Eksternal

PROSES PERNAFASAN
 Ventilasi
Ventilasi adalah fungsi inspirasi (masuknya udara ke paru) dan ekspirasi
(keluarnya udara dari paru), udara dapat masuk karena ada perbedaan tekanan
antara udara luar (atmosfer) dengan tekanan negative di dalam alveolus.
Tekanan negative saat awal inspirasi ini terjadi karena gerakan dinding toraks
ke atas dan ke depan, diagfragma menjadi datar, di ikuti oleh mengembangnya
paru paru. Dalam pernafasan spontan, inspirasi merupakan proses aktif
sedangkan ekspirasi proses pasif.
Ventilasi dipengaruhi oleh
1. Airway Resistance
merupakan hal yang membatasi jumlah gas yang mengalir melewati jalan
nafas dan ditetukan oleh besarnya diameter jalan nafas. Jika airway
resisteance meningkat maka kompensasi tubuh adalah meningkatkan usaha
nafas (Work Of Breathing)
2. Complience
Merupakan Kemampuan pengembangan paru , yang dipengaruhi oleh
perubahan volume (ekspansi paru) per unit perubahan tekanan , Compliance
yang tinggi atau rendah (abnormal) mengganggu kemampuan pasien untuk
mempertahankan pertukaran gas yang cukup . Compliance yang rendah
membuat pengembangan paru menjadi sulit, sedangkan compliance yang
tinggi menjadikan ekshalasi tidak tuntas atau gas terperangkap. Nilai
compliance normal dari kedua paru dewasa ± 200ml/cm H2O dan bervariasi
sesuai berat badan orang tanpa lemak. Berarti setiap terjadi peningkatan
tekanan 1 cmH2O maka akan terjadi pengembangan paru sebesar 200 ml.
 Difusi
Difusi adalah proses perpindahan molekul dari area yang relative bertekanan
tinggi menuju tempat tekanan rendah. Dalam hal ini, ada perbedaan tekanan gas
yang menyebrang (menembus) alveolar capillary membrane (A-C). oksigen
akan berdifusi dari alveolar ke dalam kapiler dan CO2 akan berdifusi dari dalah
kapiler ke dalam alveolus.
Proses difusi dipengaruhi oleh :
 Perbedaan tekanan parsial
Tekanan parsial (P) O2 di alveoli = 100 mmHg, tekanan parsial pada
kapiler pulmonal 60 mmHg sehingga oksigen akan berdifusi masuk dalam
darah. Tekanan parsial (P) CO2 dalam kapiler 45 mmHg sedangkan alveoli
40 mmHg maka CO2 akan berdifusi keluar alveoli.
 Luas area membrane
 Ketebalan Jaringan yang dilewati

 Perfusi
Udara masuk ke dalam paru saat inspirasi, terdistribusi ke seluruh paru, terjadi
proses difusi di mana 02 pada alveolus masuk ke dalam aliran darah kapiler
paru, dibawa ke jantung kiri, diedarkan ke seluruh tubuh. CO2 dari darah
kapiler paru masuk ke alveolus dan bersama dengan uap air akan dikeluarkan
melalui paru saat ekspirasi.

 Utilisasi
Pemakaian oksigen dalam sel pada reaksi pelepasan energy
  Volume dan kapasitas paru
No. Definisi
Volume Paru
1. Tidal volume (TV) Volume udara yang masuk dan keluar paru
2. Residual Volume (RV) Volume udara yang masih tersisa di paru setelah ekspirasi
maksimal
3. Expiratory reserve volume Volume udara yang dapat di ekspirasikan setelah akhir
(ERV) ekspirasi biasa
4. Inspiratory reserve volume Volume udara yang masih dapat di inspirasi setelah akhir
(IRV) inspirasi biasa
Kapasitas Paru
5. Forced vital capacity (FVC) Volume paru yang dapat di ekspirasi dengan usaha maksimal
mulai dari TLC

6. Vital capacity (VC) Jumlah udara yang dapat di ekspirasikan mulai dari inspirasi
maksimal sampai ekspirasi maksimal (IRV + ERV)
7. Total lung capacity (TLC) Jumlah udara di paru setelah inspirasi maksimal (IRV + ERV
+ RV)
8. Function residual capacity Jumlah udara di paru pada akhir ekspirasi biasa (ERV + RV)
(FRC)

 Perbedaan pernafasan spontan dengan pernafasan menggunakan ventilasi

mekanik
B. VENTILASI MEKANIK
Ventilasi mekanik merupakan suatu alat bantu mekanik yang bertujuan memberikan
bantuan nafas dengan cara memberikan tekanan udara positif pada paru paru ventilasi
mekanik bertujuan untuk memperbaiiki oksigenasi dan ventilasi, serta mengkoreksi
ketidak seimbangan asam basa dan hipoksemia, memenuhi kebutuhan metabolic,
mengistirahatkan otot otot pernafasan, dan mengoptimalkan fungsi jantung dan
sirkulasi darah.

1. TUJUAN VENTILATOR
Tujuan ventilasi mekanik antara lain adalah sebagai berikut :
1. Memberikan kekuatan mekanis paru untuk mempertahankan pertukaran O2 dan
CO2 yang fisiologis
2. Mengambil alih (manipulasi) tekanan jalan napas dan pola pernapasan untuk
memperbaiki pertukaran O2 mmHg dan CO2 mmHg secara efisien dan
oksigenasi yang kuat
3. Memenuhi kebutuhan tidal volume dan minute volume dengan tekanan puncak
dalam batas normal
4. Mengurangi kerja otot jantung dengan jalan mengurangi kerja paru

2. KLASIFIKASI
Ventilasi mekanik diklasifikasikan berdasarkan alat tersebut mendukung ventilasi,
yaitu:
1. Ventilator tekanan negatif (Negative Pressure Ventilation / NPV)
Ventilator tekanan negative mengeluarkan tekanan negative pada dada
eksternal. Dengan mengurangi tekanan intratorakal selama inspirasi
memungkinkan udara mengalir ke dalam ke dalam paru paru sehingga
memenuhi volumenya.
2. Ventilator tekanan positif (Positive Pressure Ventilation / PPV)
Ventilator tekanan positif mulai digunakan pada masa pandemic polio tahun
1955 di Denmark. Yaitu berprinsip membuat tekanan positif dalam jalan nafas
sehingga udara masuk paru. Mesin meniupkan udara dari saluran nafas ke paru
dan memerlukan artificial airway (ETT/tracheacanule/ tigh mask)

Fungsi ventilator memompa sejumlah gas kedalam paru , sedangkan fungsi

ekspirasi berjalan pasif setelah inspirasi berhenti. Cara kerja ventilator adalah
berdasarkan perubahan fase inspirasi ke fase ekspirasi. Terdapat 4 tipe
klasifikasi PPV berdasarkan mekanisme kerja, yaitu:
1) Time Cycled
Pernapasan yang diberikan diatur oleh waktu. pada fase inspirasi jumlah
udara yang dipompakan mesin akan berhenti sesudah waktu yang ditentukan,
sehingga akan terjadi proses ekspirasi
2) Pressure Cycled
fase Inspirasi berhenti sesudah tekanan ( Pressure Control/ Pressure
Inspirasi ) yang ditentukan tercapai, udara yang diberikan akan dihentikan
sehingga timbul fase ekspirasi. Besarnya tidal volume (TVe ) yang tercapai
tergantung komplians paru.
Hal-hal yang perlu diperhatikan pada program pressure cycled ini adalah :
 Penderita dengan tahanan jalan napas dapat timbul ekspirasi premature.
Kebocoran dapat membuat inspirasi berkepanjangan tanpa menghasilkan
tidal volume yang diinginkan
 Karena besarnya tidak volume tergantung dari komplian paru, maka
pengembangan paru harus diperhatikan dengan teliti dan besarnya tidak
volume yang dihasilkan ventilator harus selalu dilihat monitor ventilator
 Perlu pemantauan ketat keadaan umum penderita karena berpotensi
terjadinya “low tidal volume”
3) Volume Cycled
Fase Inspirasi berhenti setelah tidal volume yang ditentukan tercapai, udara
yang diberikan akan dihentikan sehingga timbul fase ekspirasi. Volume yang
diberikan hampir selalu konstan walaupun terjadi perubahan komplians paru.
Dengan demikian ventilator tipe ini lebih berpotensi terjadi kerusakan
struktur paru seperti barotrauma atau volutrauma.
Klasifikasi ventilator berdasarkan alat bantu :
a. Non Invasif Positive Pressure Ventilation (NIPPV) / Non Invasif
Ventilation (NIV)
Merupakan ventilasi tekanan positif non invasive dengan menggunakan
masker hidung dan oro nasal yang ketat tanpa intubasi indotrachea.
 Keuntungan :
 Mencegah trauma intubasi dan penyulit-penyulit lain akibat
penggunaan jalan napas artificial
 Mengurangi resiko ventilator associated pneumonia (VAP)
 Mengurangi resiko ventilator induced lung injury (VILI) karena
penggunakan tekanan ventilasi yang tinggi
 b. Invasif Positive Pressure Ventilation (IPPV) Merupakan ventilasi positif
dengan menggunakan ETT atau trachea canule.

3. INDIKASI VENTILASI MEKANIK (Positive Pressure Ventilation / PPV)

Adapun indikasi dilakukan pemasangan ventilasi mekanik, antara lain :
1) Henti nafas dan henti jantung atau ancaman henti nafas dan henti jantung
2) Kesulitan bernafas/ gangguan pola nafas dengan peningkatan kebutuhan
ventilasi dan usaha bernafas yang menyebabkan kelelahan otot pernafasan
3) Gagal nafas hiperkapnea berat yang tidak berenspon dengan terapi oksigen
4) Hipoksemia refrakter berat dengan kegagalan terapi non invasive
5) Gangguan asam basa metabolic refrakter
6) Ketidakmampuan melakukan proteksi jalan nafas
7) Kebutuhan terapi hiperventilasi atau hipoventilasi
8) Obstruksi jalan nafas atau dengan patensi jalan nafas yang buruk
9) Bradipnea
 10) GCS <8, yang tidak dapat mempertahan kan kepatenan jalan nafas
11) Pasca pembedahan lama dan besar

4. SETTING VENTILASI MEKANIK

a) Tidal Volume, Mengatur Jumlah volume yang dialirkan satu kali nafas
(inspirasi atau ekspirasi ) yaitu 6 - 8 ml/Kg Bb Ideal/ Calculate Ideal Body
Weight (IBW), tergantung pada compliance dan resistance.
Calculate Ideal Body Weight (IBW)
Male = 50 + 0,91 {TB (cm) – 152,4} kg
Female = 45,5 + 0,91 {TB (cm) – 152,4} kg
b) FiO2, merupakan jumlah oksigen yang diberikan oleh ventilator kepada
pasien. Konsentrasi antara 21% - 100%. Target PaO2 dan saturasi oksigen
> 95%, dengan FiO2 secukupnya/ seminim mungkin. Pemberian oksigen
tinggi dalam waktu lama dapat meningkatkan produksi radikal bebas serta
toksin oksigen yang menyebakan kerusakan sel.
c) Frekwensi, Jumlah Frekwensi Nafas Permenit yang diberikan oleh
ventilator Awal setting sesuai nilai frekkuensi nafas normal. Setting RR
bergantung pada target Minute volume, target PCO2, dan jenis kelainan
paru pasien yang mempengaruhi compliance paru. Setting RR
mempengaruhi waktu inspirasi dan ekspirasi (I : E ratio)
d) Pressure maksimal (P.max)/ peak Inspiratory pressure (PIP) / Pressure
Inspirasi (P.insp) merupakan tekanan yang diperlukan untuk memberikan
tidal volume melalui airway dan parenchym paru
e) Pressure Support, merupakan tekanan positif yang diberikan ventilator
ketika pasien melakukan inpirasi spontan.
f) Positive End Expiratory Pressure ( PEEP) , tekanan yang diperatahankan di
dalam paru pada akhir ekspirasi untuk mencegah kolap paru. Nilai 5 – 15
mbar
 g) Trigger Sensitivity, Mengatur sensitifitas mesin ventilator terhadap usaha
nafas pasien. Semakin tinggi sensitifitasnya semakin mudah mesin dalam
mensupport usaha nafas pasien.diekspresikan dengan tekanan negatif untuk
pressure trigger ( -2 s/d – 20 cm H20 ) dan 2 – 20 liter/menit untuk flow
trigger, atau Tujuan untuk membantu usaha nafas pasien. nafasnya bila
diperlukan.
h) I : E ( Rasio Inspirasi : Ekspirasi ) Normal DWS ( 1 : 2 ) anak - anak ( 1 :
1)
i) Continous Positive Airway Pressure ( CPAP ) Pemberian tekanan jalan
nafas terus menerus sepanjang siklus respirasi

5. MODE VENTILASI MEKANIK (IPPV)

1) Control Mode
 Terdiri dari mode volume dan pressure sebagai target/limit
 Pasien mendapat bantuan pernafasan sepenuhnya
 Secara ritmik, ventilator mengalirkan tidal volume / tekanan sesuai
ritmik setting frekwensi nafas yang ditentukan
 Mesin tidak kompromi dengan nafas pasien, Otot otot pernafasan harus
istirahat, sehingga memerlukan obat muscle relaksan dan sedasi
 Contoh :
 Volume control mode CMV, S-CMV, VC
 Pressure contol mode PCV, PCMV

2) Assisted Mode
 Terdiri dari mode volume dan pressure sebagai target/limit
 Pasien mendapat bantuan pernafasan sepenuhnya,
 Secara ritmik, ventilator mengalirkan tidal volume / tekanan sesuai
ritmik setting frekwensi nafas yang ditentukan dan setiap usaha nafas
pasien diberikan bantuan
 Mesin kompromi dengan nafas pasien, sehingga tidak memerlukan obat
muscle relaksan dan sedasi tinggi
 Merupakan program weaning
  Contoh :
 Volume control mode VC-AC
 Pressure control mode PC – AC

3) Syncronized Intermitten Mandatory

 Terdiri dari mode volume dan pressure sebagai target/limit
 Pasien mendapat bantuan pernafasan sebagian, dimana ventilator
memberikan nafas namun membiarkan pasien bernafas spontan diantara
nafas setting dari ventilator
 Interaksi antara pasien dan ventilator baik : Pasien bisa nafas spontan
diantara frekwensi nafas yang di setting, atau bersamaan dengan
frekwensi nafas yang di setingMesin kompromi dengan nafas pasien,
sehingga tidak memerlukan obat muscle relaksan
 Resiko untuk tabrakan nafas antara ventilator dan pasien lebih minimal
 Merupakan program weaning
 Contoh :
 Volume control mode SIMV
 Pressure contol mode P-SIMV

4) Pressure Support (PS) / spontan mode

 TV dan MV dipenuhi dari pemberian tekanan
 Tidak mempasilitasi setting frekwensi nafas, sehingga syaratnya pasien
harus bisa nafas sendiri, mesin akan memberikan bantuan tekanan ketika
ada usaha nafas dari pasien
 Peak flow dan RR ditentukan oleh pasien

6. WEANING (PENYAPIHAN)
adalah proses penyapihan secara bertahap ketergantungan penderita terhadap
ventilator sampai lepas dari ventilator
Kriteria :
1) Clinical assessment
 Batuk adekuat
  Tidak ada atau minimal tracheobronchial secretions
 Penyakit yang mendasari sembuh / perbaikan
 Status nutrisi baik
 Suhu tubuh normal
2) Respiratory criteria
 Oksigenasi adekuat : PaO2 ≥ 60 mmHg 0n FiO2 50% dan PEEP < 8
cmH2O, PF ratio (PaO2/FiO2) > 150 – 200 mmHg
 RR < 25 x/menit, nafas adekuat
 Tidal Volume > 5 ml/KgBB
 Minute volume < 12 LPM
 PaCO2 < 50 mmHg, pada level basal
 Pasien mampu usaha inspirasi
3) Cardiologi criteria
 Heart Rate < 120 x/mnt
 BP normal dengan minimal/tanpa support vasopressor
 Tidak ada myocardial ischemia
4) Neurological criteria, GCS >13

TANDA TANDA GAGAL WEANING

 RR > 25x/mnt
 TD meningkat >25 %
 Nadi > 120 x / mnt
 Aritmia
 BGA memburuk
 Penggunaan otot pernafasan
 Pasien tampak kelelahan
 Gelisah sampai kesadaran menurun
 Diaphoresis
 DAFTAR PUSTAKA

Basic Course On Mechanical Ventilation (2015). PERDICI. Bandung

Brunner dan suddart (2002) “ buku ajar keperawatan medical bedah “. ECG. Jakarta
Buku teks KATIN – PERDATIN (2019). PT. GRAMEDIA. Jakarta
Irwin and Rippe's Intensive Care Medicine, 6th Edition (2008)
Lippincott Williams & Wilkins, Marino’s ICU BOOK fourth edition (2014). New York
Malaysian Society Of Intensive Care. Management Protocol in ICU (2012). Malaysia