FORMAT PERMOHONAN MEMPEROLEH

KEWENANGAN KLINIS TENAGA KESEHATAN LABORATORIUM

Bersama ini saya :

: Harum Istiana Amd.AK

1. Nama
:
2. Nomor STR
:
3. Kualifikasi
:
1.1. Pendidikan Terakhir
: PK 1
1.2. Tingkatan Klinik
: Perawat muda
1.3. Jabatan Fungsional

: PK I
4. Nomor Sertifikat Level
PK II

PK III

Mengajukan permohonan memperoleh kewenangan klinik sebagai perawat klinik level satu (1) dengan
Rincian Kewenangan Klinik sebagai berikut :

No Kewenangan Klinik

1 Melaksanakan proses penyiapan specimen untuk pengujian :

a. Melakukan pengambilan sampel

b. Melakukan labeling

c. Mengawetkan specimen

d. Melakukan fiksasi

e. Melakukan penyimpanan specimen

2 Melaksanakan proses penyiapan peralatan untuk pengujian

a. Memilih/menentukan alat yang akan digunakan

b. Menguji kalaikan alat

3 Melaksanakan proses penyiapan bahan/ reagensia untuk pengujian

a. Memilih bahan/reagensia yang akan digunakan

b. Membuat bahan/regensia dengan berbagai konsentrasi sesuai kebutuhan

4 Melaksanakan prosedur pengujian bidang hematologi, kimia klinik

bakteriologi,parasitology,serologi imunologi,toksikologi,virology,sitohistologi dan kimia
kesehatan

a. Melaksanakan pemeriksaan hematologi

b. Melaksanakan pemeriksaan kimia klinik

c. Melaksanakan pemeriksaan bakteriologi

d. Melaksanakan pemeriksaan parasitology

e. Melaksanakan pemeriksaan Serologi imunologi

 f. Melaksanakan pemeriksaan toksikologi

g. Melaksanakan pemeriksaan virology

h. Melaksanakan pemeriksaan sitohistology

5 Melaksanakan pemeliharaan peralatan laboratorium kesehatan

a. Membersihkan peralatan

b. Melakukan kalibrasi peralatan

c. Melakukan penyimpanan peralatan dengan benar

6 Membuat laporan hasil pengujian specimen

a. Membaca hasil pemeriksaan

b. Memasukkan dan mengelompokkan data

c. Mengolah data

d. Menyajikan data

7 Mengerjakan prosedur pemantapan mutu laboratorium

a. Mendeteksi secara dini keadaan specimen yang berubah

b. Mendeteksi secara dini perubahan kondisi alat/ reagen/kondisi alat

c. Mendeteksi secara dini bila muncul penyimpangan dalam proses tekhnis opesional

d. Menilai validitas rangkaian analisa atau hasilnya

8 Membuat laporan internal rumah sakit (laporan harian, bulanan, 3 bulanan, dan tahunan
)

Lampiran :

1) Ijazah
2) Surat Tugas
3) STR
4) SIPP
5) Sertifikat Perawat Klinik Level …1,2 dan 3……
6) Sertifikat Pelatihan intensiv care, BHD

Mataram, 2016

Disetujui

Karu /yang ditugaskan Pemohon

( Miftahul Jannah,Amd.,AK ) ( Harum istiana,Amd.,AK )

 FORMAT KREDENSIAL PEMBERIAN
KEWENANGAN KLINIS TENAGA KESEHATAN LABORATORIUM

A. Identitas
: Harum Istiana,Amd.,AK
1. Nama
:
2. Nomor STR
:
3. Nomor SIPP
:
4. Kualifikasi
: Amd.,AK
4.1. Pendidikan terakhir
: PK 1
4.2. Level Perawat Klinik
Perawat muda
4.3. Jabatan Fungsional

B. Proses Kredensial

No Komponen kredensial Hasil Keterangan

Ya Tida
k
1 Portofolio:

1.1. Ijazah V
1.2. STR V
1.3. SIPP V
1.4. Sertifikat kompetensi
PK I
PK II
PK III

1.5. Pelatihan ICU

1.6. BHD. V
2 Kewenangan Klinis

1 Melaksanakan proses penyiapan specimen V

untuk pengujian :

a. Melakukan pengambilan sampel V

b. Melakukan labeling V

c. Mengawetkan specimen V

d. Melakukan fiksasi V

e. Melakukan penyimpanan specimen V

2 Melaksanakan proses penyiapan peralatan V

untuk pengujian

c. Memilih/menentukan alat yang akan V

digunakan
 d. Menguji kalaikan alat V

3 Melaksanakan proses penyiapan bahan/ V

reagensia untuk pengujian

a. Memilih bahan/reagensia yang akan V

digunakan
b. Membuat bahan/regensia dengan berbagai V
konsentrasi sesuai kebutuhan
4 Melaksanakan prosedur pengujian bidang V
hematologi, kimia klinik
bakteriologi,parasitology,serologi
imunologi,toksikologi,virology,sitohistologi
dan kimia kesehatan

a. Melaksanakan pemeriksaan hematologi V V

b. Melaksanakan pemeriksaan kimia klinik V V

c. Melaksanakan pemeriksaan bakteriologi V Fasilitas belum ada

d. Melaksanakan pemeriksaan parasitology V V

e. Melaksanakan pemeriksaan Serologi V

imunologi
f. Melaksanakan pemeriksaan toksikologi Fasilitas belum ada

g. Melaksanakan pemeriksaan virology V

h. Melaksanakan pemeriksaan sitohistology V Fasilitas belum ada

5 Melaksanakan pemeliharaan peralatan V

laboratorium kesehatan

d. Membersihkan peralatan V

e. Melakukan kalibrasi peralatan V

f.Melakukan penyimpanan peralatan dengan V

benar
6 Membuat laporan hasil pengujian specimen V

e. Membaca hasil pemeriksaan V

f. Memasukkan dan mengelompokkan data V

g. Mengolah data V

h. Menyajikan data V

7 Mengerjakan prosedur pemantapan mutu V

laboratorium

e. Mendeteksi secara dini keadaan specimen V

yang berubah
f. Mendeteksi secara dini perubahan kondisi V
alat/ reagen/kondisi alat
g. Mendeteksi secara dini bila muncul V
penyimpangan dalam proses tekhnis
opesional
h. Menilai validitas rangkaian analisa atau V
hasilnya
8 Membuat laporan internal rumah sakit V
(laporan harian, bulanan, 3 bulanan, dan
tahunan )
C. Hasil Kredensial
1. Semua kewenangan yang diusulkan sebagai Perawat Klinik …4……. (…empat….) dapat
diberikan dan dilaksanakan selama praktik di area praktik keperawatan Intensiv Care
2. Belum semua kewenangan dapat diberikan sebagai berikut :
2.1. Kewenangan klinis poin 1 sampai 10…, dapat diberikan dan dilaksanakan
2.2. Kewenangan klinis poin 11 ampai 15, dapat diberikan dan dilaksanakan dengan
bimbingan
2.3. Kewenangan klinis poin 16 dan 17, belum dapat diberikan dan tidak boleh
dilaksanakan dalam praktik keperawatan

Proses kredensial telah dilaksanakan sesuai kebijakan/pedoman/panduan komite

keperawatan nomor SK Direktur 4004/Kom 2015

Bandung, 27 Mei 2016

Perawat pemohon Mitra bestari

Nama : Nama :

Tanda tangan : Tanda tangan :

Mengetahui,

Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial

Nama : Nama :

Tanda tangan : Tanda tangan :

 SURAT PENUGASAN KERJA KLINIK
Nomor : SPKK/ No 01 / Dir – Kom /2016.

Kepala/ Dir RS memberikan kewenangan dalam melaksanakan kerja kepada tenaga perawat
sesuai dengan kompetensi yang dimiliki, kepada :

Nama : Neni
:
No STR/SIPP 1234 :
Tempat/Tgl Lahir : babdung 12 mei 1978
Pendidikan : Ners
Jenjang Karir Perawat : 3

Dengan uraian kewenangan klinik seperti tercantum pada lampiran ini

Jakarta, 30 Mei 2019

Dir RS “X”

maya…………………………………..
 Lampiran Surat Penugasan Kerja
Klinik
Ka/Dir …1…………………………
Nomor : ……………..
Tanggal ; 30 mei 2015.

RINCIAN KEWENANGAN KLINIK PERAWAT

Nama : Neni
:
No STR/SIPP 1234 :
Tempat/Tgl Lahir : babdung 12 mei 1978
Pendidikan : Ners
Jenjang Karir Perawat : 3
:
Dengan kewenangan sebagai berikut :
2 Kewenangan Klinis

1 Melakukan penatalaksanaan keperawatan pada V

klien dengan Triple Lumen

2 Melakukan pengukuran tekanan Kateter arteri V

pulmonal

3 Melakukan penatalaksanaan keperawatan pada V

klien post pemasangan trombolitik streptokinase

4 Melakukan penatalaksanaan keperawatan pada V

klien post pemberian r-Tpa

5 Melakukan pemasangan pressure machine anti V

DVT

6 Melakukan penatalaksanaan keperawatan pada V

klien post DSA

7 Melakukan penatalaksanaan keperawatan pada V

klien dengan kejang

8 Melakukan penatalaksanaan keperawatan pada V

klien post PCI

9 Melakukan penatalaksanaan keperawatan pada V

klien post TPM

10 Melakukan pemberian darah : mengecek v

instruksi, mencocokan identitas, memberikan
darah, monitor selama pemberian, evaluasi
reaksi transfusi

11 Melakukan monitoring dan evaluasi efekifitas V Dengan bimbingan

stocking elastis

12 Melakukan pemberian posisi kepala netral V Dengan bimbingan

13 Melakukan penatalaksanaan keperawatan pada V Dengan bimbingan

klien terpasang EVD (External Ventrikular
Drainage
 14 Melakukan penatalaksanaan keperawatan pada V Dengan bimbingan
klien dengan peningkatan tekanan intrakranial

15 Melakukan penatalaksanaan keperawatan pada V Dengan bimbingan

klien yang akan diberikan transfusi dan produk
darah yg membutuhkan observasi khusus

16 Melakukan perawatan Central line/Peripherally V belum dapat diberikan dan

Inserted Central Line (PICC) catheter tidak boleh dilaksanakan

17 Melakukan Perawatan AV shunt/ CDL V belum dapat diberikan dan

tidak boleh dilaksanakan

Kewenangan ini berlaku sampai dengan 30 Mei 2019 kecuali kalau ada perubahan.

Jakarta 30 Mei 2019 .

Ka/ Dir RS “X”

MAYA