SOSIALISASI PENGISIAN

CATATAN PERKEMBANGAN
PASIEN TERINTEGRASI
BERDASARKAN AKREDITASI
SNARS

Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

A. Definisi Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi
 catatan mengenai perawatan dan perkembangan
kondisi (catatan asuhan pelayanan medis) pasien
rawat inap selama mendapatkan perawatan di
rumah sakit sejak pasien masuk rawat inap sampai
dengan pasien keluar dari rumah sakit yang
mencakup keluhan pasien, hasil pemeriksaan,
instruksi dokter, analisis dan evaluasi tata laksana
yang diberikan kepada pasien termasuk hasil
kolaborasi terhadap pelayanan pasien.
 B. Ruang Lingkup
 Semua Petugas Pemberi Asuhan (PPA) di RS Husada wajib menggunakan S-O-A-P bagi profesi
dokter, perawat, bidan, dsb dan A-D-I-M-E bagi profesi gizi untuk mengisi catatan
perkembangan pasien terintegrasi dalam menilai pasien.

 Ruang lingkup pengisian catatan perkembangan pasien terintegrasi terdiri dari:

1. Kelompok Staf Medis (KSM) dan Petugas Pemberi Asuhan (PPA) lainnya
2. KSM Bedah: Bedah Umum, Bedah Ortopedi, Bedah Digestif, Bedah Syaraf, Bedah Urologi,
Bedah Mulut, Bedah Onkologi, Bedah Vaskuler, Kebidanan dan kandungan, Mata, Gigi dan
THT.
3. KSM Non Bedah: Penyakit dalam, Anak, Paru, Syaraf, Rehabilitasi Medis dan Jantung
4. Perawat
5. Fisioterapis
6. Gizi
7. Bidan

 Ruang Perawatan : Rawat Inap, Rawat Jalan dan Instalasi

 Pasien Rawat Inap
 C. Tata Laksana
1. Setiap formulir CPPT diberi identitas pasien ditulis lengkap atau dengan
label/stiker.
2. Setiap PPA wajib mengisi nama profesinya pada kolom Profesional Pemberi
Asuhan
3. Profesi dokter, perawat dan bidan menulis di kolom hasil asesmen
menggunakan metode S-O-A-P.
4. Profesi Gizi menggunakan metode A-D-I-M-E.
5. Instruksi PPA tertulis pada kolom Instruksi PPA Termasuk Pasca Bedah.
6. Pada akhir catatan hasil asesmen pasien dan pemberi pelayanan, setiap
profesi WAJIB memberi tanda tangan dan nama jelas
7. Setiap profesi boleh memberi notasi bila diperlukan pada kolom hasil asesmen
pasien dan pemberi pelayanan.
8. Konfirmasi pesan dibutuhkan apabila instruksi melalui telepon/WA. Pemberi
dan penerima pesan WAJIB memberi tanda tangan dan nama jelasnya
9. Verifikasi dilakukan oleh dokter dengan cara menanda tangani cap/stempel
pada kolom Review dan Verifikasi DPJP
Form CPPT lama