TUGAS

CPPT (CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI)

Disusun Oleh :

Rita Pantiana

Konsulen Pengampu :

Dr. Utomo Budidarmo, SpOG, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA Tk. I R.S. SUKANTO

PERIODE 28 JANUARI 2019 – 5 APRIL 2019

 BAB I
PENDAHULUAN
Rumah sakit menetapkan staf medis, keperawatan dan staf lain yang
bertanggungjawab atas pelayanan pasien, bekerja sama dalam menganalisis dan
mengintegrasikan asesmen pasien. Pasien mungkin menjalani banyak jenis
pemeriksaan diluar dan didalam rumah sakit oleh berbagai unit kerja dan berbagai
pelayanan. Akibatnya, terdapat berbagai informasi, hasil tes dan tata lain di
rekam medis pasien. Manfaatnya akan besar bagi pasien, apabila staf yang
bertanggungjawab atas pasien bekerjasama menganalisis temuan pada asesmen dan
mengkombinasikan informasi dalam suatu gambaran komprehensif dari kondisi
pasien.
Dari kerjasama ini, kebutuhan pasien diindentifikasi, ditetapkan urutan
kepentingan, dan dibuat keputusan pelayanan. Integrasi dari temuan ini akan
memfasilitasi koordinasi pemberian pelayanan.
Salah satu bentuk integrasi pasien adalah Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi yang menjadi rekam medis pasien, dimana semua staf medis yang
memberikan asuhan menuliskan dalam lembar yang sama. Untuk membentuk
keseragaman dalam menuliskan asuhan pasien dalam lembar CPPT perlu adanya
Buku Panduan Pengisian CPPT.
 BAB II
DEFINISI
A. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) adalah lembar pada
berkas rekam medis pasien dimana semua kondisi dan perkembangan penyakit
pasien serta tindakan yang dialami pasien dicatat. Rumah sakit menetapkan
bahwa mereka yang diizinkan memberikan perintah/order menuliskan perintah
ini dalam rekam medis pasien di lokasi yang seragam, dan lokasi itu adalah
pada lembar Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT).

B. Profesional Pemberi Asuhan (PPA)

Profesional Pemberi Asuhan adalah orang yang memberikan pelayanan
kepada pasien. Yang termasuk dalam Profesional Pemberi Asuhan adalah
Dokter,Perawat, AhliGizi, Fisioterapis, Radiografer, Analis Laboratorium,
Apoteker/Petugas Farmasi, PekerjaSosial, dsb.
 BAB III
RUANG LINGKUP

A. Ruang Lingkup Kelompok Staf Medis (KSM)

Semua KSM di RS harus menggunakan format S-O-A-P untuk mengisi
catatan terintegrasi dalam menilai pasien. KSM yang ada adalah :
1. KSM Bedah : Bedah Umum, Bedah Orthopedi, Kebidanan dan Kandungan,
Mata, THT
2. KSM Non Bedah : Penyakit Dalam, Anak, Saraf, Psikiatri
3. KSM Gigi
B. Ruang Lingkup Tempat Perawatan
1. Pasien Rawat Jalan
2. Pasien Rawat Inap
 BAB IV
TATA LAKSANA
A. Asuhan Pasien
Semua proses asuhan pasien oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
harus dicatat dalam form intregreated note disimpan di berkas rekam medis
pasien secara runtut sesuai dengan perjalanan asuhan yang dialami pasien di
RS, mulai dari Asesmen Awal sampai pada Resume Pulang. PPA menuliskan
dalam CPPT dengan ciri penulisan dan identitas masing-masing.
Dokter, perawat, ahli gizi, fisioterapis, apoteker, dan PPA yang laian
wajib menuliskan semua kondisi dan perkembangan serta kegiatan dan rindakan
yang diberikan kepada pasien dalam catatan perkembangan terintegrasi.
Jika pasien dalam kasus yang kompleks dan melibatkan pemberi
pelayanan yang beragam, atau dengan DPJP yang lebih dari satu, bisa dilakukan
diskusi atau case conference dimana hasilnya dituliskan ke dalam CPPT.
B. Dokter Penanggung Jawab Pasien
Dokter penanggung jawab pasien menuliskan perkembangan kondisi
pasien setiap hari dalam lembar CPPT dan memverifikasi setiap pemberian
pelayanan oleh PPA dalam waktu 1x24 jam, dengan memberikan paraf pada
kolom kanan bawah setiap lembar CPPT sebagai bentuk integrasi pelayanan
terhadap pasien.
C. Prosedur Pencatatan
a. Assesmen ulang dicatat di CPPT dengan metode SOAP oleh dokter
b. Perawat mencatat tentang progress atau perkembangan pasien, sedangan
catatan keperawatan dicatat dalam form lain
c. Gizi mencatat dengan metode ADIME : Assessement, Diagnosis,
Intervention (+ Goals), Monitoring, Evaluation
d. Hasil diskusi antar DPJP atau dengan PPA lain yang membahas tentang
suatu kasus penyakit pasien yang agak rumit, jika dirapatkan secara
tersendiri, notulensi rapat disertakan dibelakang lembar CPPT, jika hanya
secara lisan ditulis di dalam lembar CPPT.
D. Metode Pencatatan
Pencatatan dalam berkas rekam medis mengikuti kaidah Problem
Oriented Mecidal Record (POMR) yaitu dengan pola S (subyektif,
keterangan/keluhan pasien), O (objektif, fakta yang ditemukan pada pasien
melalui pemeriksaan fisik dan penunjang), A (Analisis, merupakan
kesimpulan/diagnose yang dibuat berdasarkan S dan O) dan P (plan, rencana
asuhan yang akan diterapkan pada pasien).
Cara menulis metode S-O-A-P adalah sebagai berikut :
a. Subjective (S)
Lakukan anamnesa untuk mendapatkan keluhan pasien saat ini, Anamnesis
berpedoman pada empat pokok pikiran ( The Fundamental Four) dan tujuh
butir mutiara anamnesis (The Sacred Seven) yaitu :
- Empat pokok pikiran meliputi :
1. Riwayat Penyakit Sekarang
2. Riwayat Penyakit Dahulu
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
4. Riwayat Sosial Ekonomi
- Tujuh butir mutiara meliputi :
1. Lokasi
2. Onset/awitan dan kronologis
3. Kuantitas keluhan (ringan/berat, seberapa sering terjadi)
4. Kualitas keluhan (rasa seperti apa)
5. Faktor-faktor yang memperberat keluhan
6. Faktor-faktor yang memperingan keluhan
7. Analisis sistem yang menyertai keluhan utama
Kemudian tuliskan pada kolom “S”
Contoh : S : sesak nafas sejak 3 jam yang lalu, riwayat asma sejak 5 tahun
b. Objective (O)
Objective meliputi informasi yang ada dari hasil pengamatan atau
pemeriksaan. Mulai dari tanda vital, tinggi badan, berat badan, pemeriksaan
fisik, hasil dari pemeriksaan laboratorium atau penunjang diagnosis yang lain.
Tulis hasil pemeriksaan pada kolom “O”
Contoh : O : ku : gelisah; Tensi...; Nadi....; Rhonki -/-; Whezzing +/+
c. Assessment (A)
Hasil evaluasi dari informasi yang didapatkan dari anamnesis dan
pemeriksaan dibuat kesimpulan dalam bentuk suatu Diagnosis Kerja,
Diagnosis Differensial, atau suatu penilaian keadaan berdasarkan hasil S dan
O. Isi di kolom “A”
Contoh : A : WD/Status Asmatikus; DD/ALO....
d. Plan (P)
Tuliskan rencana diagnostik, rencana terapi/tindakan, rencana monitoring,
dan rencana edukasi.
Contoh :
Rencana Diagnostik (D) : Lakukan foto Ro Thorax PA, periksa GDP Rencana
Tindakan (Tx) : Pasang Infus..., berikan medikamentosa
Renca Monitoring (M) : pasang monitor, catat tanda-tanda vital tiap 4 jam
Rencana Edukasi (E) : posisi harus.. kegiatan fisik terbatas...
SOAP ditulis di kolom ketiga dari kiri, sedangkan kolom kedua dari kanan
yang berupa Intruksi, ditulis perintah dari DPJP atau PPA lain.
Cara penulisan bagian gizi menggunakan metode ADIME, yaitu :
1. Assesmen Gizi
Semua data yang berkaitan dengan pengambilan keputusan, antara lain
riwayat gizi, riwayat personal, hasil laboratorium, antropometri, hasil
pemeriksaan fisik klinik, diet order, dan perkiraan kebutuhan zat gizi.
Yang dicatat hanya yang berhubungan dengan masalah gizi saja.
2. Diagnosis Gizi
Pernyataan diagnosis gizi dengan format PES. Pasien mungkin
mempunyai banyak diagnosis gizi, lakukan kajian yang mendalam
sehingga diagnosis gizi benar-benar berkaitan dan dapat dilakukan
intervensi gizi.
3. Intervensi Gizi
a. Rekomendasi diet atau rencana yang akan dilakukan sehubungan
dengan diagnosis gizi.
b. Rekomendasi makanan/suplemen atau perubahan diet yang diberikan
c. Edukasi gizi
d. Konseling gizi
e. Koordinasi asuhan gizi
4. Monitoring dan Evaluasi Gizi
a. Indikator yang akan dimonitor untuk menentukan keberhasilan
intervensi
b. Umumnya berdasarkan gejala dan tanda dari diagnosis gizi antara lain
berat badan, asupan, hasil laboratorium, dan gejala klinis yang
berkaitan.
Monitoring :
Pada kunjungan ulang mengkaji :
- Asuhan total energi, presentasi asuhan karbohidrat, protein, lemak dari
total energi, dan asupan zat gizi terkait diagnosis gizi pasien
- Riwayat diet dan perubahan BB/status gizi
- Biokimia : kadar gula darah, ureum, lipid darah, elektrolit, Hb, dll
- Kepatuhan terhadap anjuran gizi
- Memilih makanan dan pola makan
Evaluasi :
- Dampak perilaku dan lingkungan terkait gizi yaitu tingkat pemahaman,
perilaku, akses, dan kemampuan yang mungkin mempunyai pengaruh
pada asupan makanan dan zat gizi.
- Dampak asuhan makanan dan zat gizi merupakan asuhan makanan dan
atau zat gizi dari berbagai sumber, misalnya makanan, minuman,
suplemen, dan melalui rute oral, enteral, maupun parenteral.
- Dampak terhadap tanda dan gejala fisik yang terkait gizi. Pengukuran
yang terkait dengan antropometri, biokimia dan parameter pemeriksaan
fisik/klinis
- Dampak terhadap pasien/klien terkait gizi pengukuran yang terkait
dengan persepsi pasien/klien terhadap intervensi yang diberikan dan
dampak pada kualitas hidupnya.
 BAB V
DOKUMENTASI
Metode pencatatan dengan SOAP terdokumentasi dalam status rekam medik
pasien baik rawat inap (didalam catatan terintegrasi) dan rawat jalan di status rekam
medis rawat jalan. Semua catatan ini akan dievaluasi secara periodik.
 CONTOH CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Tgl/jam PROFESI Hasil Pemeriksaan, Analisa, Rencana, Instruksi tenaga Verivikasi DPJP
Penatalaksana pasien kesehatan ( Bubuhkan nama,
( Ditulis dg format SOAP, disertai termasuk Pasca paraf tgl, jam )
target yg terukur, evaluasi hasil, Tata Bedah/ Prosedur DPJP harus
laksana dituliskan dlm assesmen , ( Instruksi ditulis membaca seluruh
Harap dibubuhkan nama dan paraf dg rinci dan jelas) rencana perawatan
akhir catatan)

23/5/14 Perawat S: Sesak nafas

O: Compos mentis, akral hangat ,

CRT >2”, S: 36 C,
N: 100x/mnt,
PP: 30x/mnt, T: 100/80mmHg
Sat O2 : 90 %, terpasang
Oksigen 2 – 3 liter, skret aktif
kental, ronchi (+) Whezing (-)
Terapi yang diberikan
ceftriaxon 2x1gr,
Gentamicin 1 x 20 Mg

A: 1. Ketidakefektifan bersihan
Jalan nafas
2. Pola nafas tidak efektif

P : 1. Ketidak efektifan bersihan 1.1 Auskultasi NAMA / PARAF

jalan Nafas paru kanan PERAWAT
dan kiri
1.2 atur posisi
semi fowler
1.3 Lakukan
chest
fisioterapi
1.4 Lakukan
Suction

2. Pola nafas tidak efektif 1. Atur posisi ½

duduk
2. Kaji bunyi
nafas
3. Jaga
kepatenan
jalan nafas
4. Pertahankan
pemberian o2

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Tgl/jam PROFESI Hasil Pemeriksaan, Analisa, Instruksi tenaga Verivikasi DPJP

Rencana, Penatalaksana pasien kesehatan ( Bubuhkan nama,
( Ditulis dg format SOAP, disertai termasuk Pasca paraf tgl, jam )
target yg terukur, evaluasi hasil, Tata Bedah/ Prosedur DPJP harus
laksana dituliskan dlm assesmen , ( Instruksi ditulis dg membaca seluruh
Harap dibubuhkan nama dan paraf rinci dan jelas) rencana perawatan
akhir catatan)

23/5/1 Perawat S: Situasion : apa

4 yg terjadi
B:Background :
apa yg melatar
belakangi kondisi
klinis pasien
A: Assessment
Apa yg anda
fikirkan ttg
masalah tsb

R: Recommendatio
n
Lapor dokter : Apa yg anda
O : Compos metis, akral hangat , lakukan utk Nama / paraf
CRT >2”, S: 36 C, menyelesaikan perawat pelapor
N: 100x/mnt, masalah tsb.
PP: 30x/mnt, T: 00/80mmHg
Sat O2 : 90 %, terpasang
Oksigen 2 – 3 liter, skret
Aktif kental, ronchi (+)
Whezing (-)

P:
-------------------------------- 1. ..........
2. ..........
3. ..........

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall.(2000).Aplikasi Pada Praktek Klinis. Diagnosa

Keperawatan,Edisi Keenam. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran. EGC.
Rebpublik Indonesia.(2008).Pedoman Menejemen Informasi Kesehatan Disarana
Pelayanan Kesehatan.

12