PRESENTASI KASUS

KEHAMILAN GANDA

Disusun Oleh :

Shalma Destiany Ganar

1102014246

Pembimbing :

dr. Fredrico Patria, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA Tk. I R.S. SUKANTO

PERIODE 28 JANUARI 2019 – 5 APRIL 2019

 BAB I

PRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. SA
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 30 tahun
Alamat : jl. Batu ampar permata 2
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status perkawinan : Kawin
Hari/Tanggal masuk : Selasa, 12 Maret 2019
Hari/Tanggal keluar : Kamis, 14 Maret 2019
II. ANAMNESIS
Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 13 Maret 2019 jam 13.00 WIB
Keluhan utama : Keluar air-air 2 hari SMRS
Keluhan tambahan : Perut terasa kencang hilang timbul 4 hari SMRS

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke IGD RS POLRI hari Selasa, 12 Maret 2019 dengan
keluhan keluar air-air dari jalan lahir yang makin banyak dibandingkan 2 hari
SMRS. Keluar air-air dari jalan lahir ini tidak disertai lendir maupun darah.
Keluhan disertai perut terasa kencang hilang timbul sejak hari Jumat, 8 Maret
2019. Pasien langsung pergi ke Puskesmas untuk memeriksakan kehamilan ke
bidan yang biasa dikunjungi. Di Puskesmas dilakukan pemeriksaan denyut
jantung bayi kembar dan didapatkan hasil bahwa 1 janin tidak terdengar denyut
jantungnya. Pada tanggal 11 Maret 2019 pasien datang untuk USG di RSUK
Kramat Jati dan dikatakan 1 janin sudah tidak ada detak jantung.
Di RS POLRI pada hari Rabu, 13 Maret 2019 dilakukan USG dan menyatakan
bahwa memang 1 janin sudah tidak bernyawa namun 1 janin lainnya masih dalam
keadaan yang sehat.

Riwayat penyakit dahulu

Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit hipertensi, DM, asma, alergi maupun
jantung
 Riwayat penyakit keluarga
Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit keluarga hipertensi, DM, asma, alergi
maupun jantung

Riwayat kebiasaan
Merokok : disangkal
Minum alkohol : disangkal

Riwayat menstruasi
Menarche : 14 tahun
Siklus menstruasi : 30 hari
Lama menstruasi : 5-7 hari
HPHT : 20 September 2018

Riwayat perkawinan
Menikah 3 kali, nikah 1 : 2 tahun
2 : 5 tahun
3 : 3 tahun
Usia pertama nikah 17 tahun

Riwayat obstetrik

No Tahu Tempat Usia Jenis Penolon Penyulit Anak

JK BB PB
n kehamila persalinan g
(kg) (cm)
n
(minggu)
1 2006 RS 38 Normal Dokter Sungsan L 3,3 46
g
2 2017 RS 36 SC Dokter Sungsan L 2,8 48
g
3 Hamil ini

Riwayat antenatal care

Pasien rutin memeriksakan kehamilannya di puskesmas
 Riwayat kontrasepsi
Pasien menggunakan KB suntik 3 bulan selama 3 bulan

III. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pemeriksaan fisik pada 13 Maret 2019, pukul 13.00 WIB
a. Keadaan Umum : Sakit ringan
b. Kesadaran : Kompos mentis
c. Vital sign : TD : 110/60 mmHg
Nadi : 82x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36.6oC
d. TB/BB : 158 cm / 69 kg

Status generalis

Kepala : Normocephal

Mata : Konjungtiva anemis -/-

Sklera ikterik -/-

Pupil isokor

Refleks cahaya +/+

Cekung -/-

Hidung : Deviasi septum nasalis –

Pernafasan cuping hidung –

Telinga : Gangguan pendengaran –

Mulut : Sianosis –

Pucat –

Kering –

Leher : Devisiasi trakea –

 Pembesaran KGB –

Pembesaran tiroid –

Thorax : Jantung : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru : Suara napas vesikuler, ronki (-), wheezing (-)

Abdomen : Inspeksi : Perut sedikit membuncit simetris

Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan

epigastrium (-), Nyeri lepas (-)

Perkusi : Timpani diseluruh lapangan abdomen

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas : Superior : Akral hangat, edema -/-

Inferior : Akral hangat, edema -/-, varises -/-

Turgor kulit : Normal

Status obstetrik

Inspeksi : Abdomen bulat simetris

Palpasi : TFU : 24 cm

Ballotement (+)

Perkusi : Nyeri tekan (-)

Nyeri lepas (-)

Auskultasi : DJJ 1 : (-)

DJJ 2 : 148 x/menit

Pemeriksaan penunjang

Laboratorium
 Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
Hematologi
Hemoglobin 12.7 12-14 g/dl
Lekosit 9.400 5.000-10.000 u/l
Hematokrit 38 37-43 %
Trombosit 227.000 150.000-400.000 /uL
Fibrinogen 409 200-400 mg/dl

USG

Janin 1

BPD : 50.1 mm

FL : 34.3 mm

AC : 167 mm

TBJ : 416 g

DJJ :-

Janin 2
 BPD : 65.6 mm

FL : 47.6 mm

AC : 221 mm

TBJ : 932 g

DJJ : 148 x/menit

BPD : 50.1 mm

FL : 34.3 mm

AC : 167 mm

TBJ : 416 g

DJJ :-

IV. RESUME
V. DIAGNOSIS
Diagnosis klinis
G3P2A0 hamil 24 minggu + Gemelli TTTS Quintero V
Diagnosis banding
VI. PENATALAKSANAAN
VII. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II. 1 Definisi kehamilan ganda

Kehamilan kembar atau kehamilan multiple adalah suatu kehamilan dengan
dua janin atau lebih.
II. 2 Epidemiologi kehamilan ganda
Insiden kelahiran bayi kembar telah meningkat dalam 30 tahun terakhir. Pada
tahun 2009, terdapat 16 wanita per 1.000 melahirkan, terjadi peningkatan
dibandingkan pada tahun 1980 yaitu 10 per 1.000 insiden. Terjadinya peningkatan
jumlah kelahiran bayi kembar terutama karena meningkatnya penggunaan tekinik
reproduksi dibantu, termasuk fentilisasi in vitro (IVF). Sampai 24% dari prosedur
IVF sukses menghasilkan kehamilan kembar.
Beberapa kehamilan dikatikan dengen risiko tinggi bagi ibu dan bayi. Wanita
dengan kehamilan kembar memiliki peningkatan risiko keguguran, anemia,
gangguan hipertensi, perdarahan, persalinan operatif dan penyakit pascakelahiran.
Secara umum, angka kematian ibu terkait dengan kelahoran kembar adalah 2,4 kali
lipat dibandingkan kelahiran tunggal.
Angka kematian janin secara keseluruhan dalam kehamilan kembar lebih
tinggi dibandingkan dengan kehamilan tunggal : pada tahun 2009 angka kematian
janin adalah 12,3 per 1.000 kelahiran kembar dan 31,1 per 1.000 triplet
dibandingkan dengan kehamilan tunggal hanya 5 per 1.000 kelahiran. Risiko
kehamilan premutur juga lebih tinggi pada kehamilan multipel dibandingkan
dengan kehamilan tunggal, terjadi pada 50% kehamilan kembar (10% kelahiran
kembar terjadi sebelum 32 minggu kehamilan). Secara signifikan lebih tinggi
angka kelahiran prematur pada kehamilan kembar dan triplet.
II. 3 Etiologi kehamilan ganda
Suku bangsa, herediterm umur dan paritas hanya mempunyai pengaruh
terhadap kehamilan kembar yang berasal dari 2 telur. Juga obat klomifen dan
hormon gonadtropin (FSH) yang dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi
dilaprkan menyebabkan kehamilan dizigot. Faktor-faktor tersebut dan mungkin
pula faktor lain dengan mekanisme tertentu menyebabkan matangnya 2 atau lebih
folikel de Graff atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel.
 Pada fertilisasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika sel telur yang
diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu dan jika semua embrio yang dimasukkan ke
dalam rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu. Pada kembar yang
berasal dari satu sel telur, faktor bangsa, hereditas, umur dan paritas tidak atau
sedikit sekali mempengaruhi kehamilan kembar itu. Diperkirakan sebabnya ialah
faktor penghambat pada masa pertumbuhan dini hasil konsepsi.
Faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula
terbentuk, menghasilkan kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2 korion dan 2
plasenta seperti peada kehamilan kembar dizigot. Bila faktor penghambat terjadi
setelah blastula tetapi sebelum amnion terbentuk maka akan terjadi kehamilan
kembar dengan 2 amnion, sebelum primitive streak tampak, maka akan terjadi
kembar dengan 1 amnion. Jika setelah primitive streak terbentuk, makan akan
terjadi kembar dempet dalam berbagai bentuk.
II. 4 Faktor risiko kehamilan ganda
a. Ras
Frekuensi dari kehamilan multijanin sangat bervariasi diantara berbagai ras
dan kelompok etnis. Perbedaan yang mencolok dalam frekuensi bayi kembar
ini mungkin merupakan akibat dari variasi rasial kadar follicle-stimulating
hormone (FSH)
b. Hereditas
Sebagai penentu terjadinya kehamilan kembar, riwayat keluarga dari pihak ibu
jauh lebih penting daripada riwayat ayahnya.
c. Usia dan paritas ibu
Angka pembentukan bayi kembar alami memuncak pada usia 37 tahun, ketika
stimulasi FSH maksimal meningkatkan angka pembentukan folikel.
d. Faktor gizi
Peningkatan derajat jelas dalam pembentukan janin kembar setara dengan
status gizi yang lebih tercermin pada ukuran ibu.
e. Gonadotropin hipofisis
Peningkatan frekuensi dan angka kembar dizigot yang lebih tinggi pernah
dilapokan pada wanita yang mengandung dalam 1 bulan setelah menghentikan
kontrasepsi oral, tetapi tidak selama bulan-bulan selanjutnya. Hal ini mungkin
disebabkan oleh pelepasan mendadak gonadotropin hipofisi dalam jumlah
 yang lebih besar dibandingkan biasanya selama siklus spontan pertama setelah
penghentian kontrasepsi hormonal.
f. Terapi infertilitas
Induksi ovulasi dengan FSH plus gonadotropin korionik atauklomifen sitrat
sangat meningkatkan kemungkiann ovulasi multiple.
II. 5 Klasifikasi kehamilan ganda
Tabel 1. Jenis multijanin berdasarakna twin pregnancy dan triplet pregnancy

a. Kehamilan kembar monozigot

Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kembar
monozigotik atau identik, homolog, atau uniovuler. Kira-kira sepertiga
kehamilan kembar adalah monozigot. Kehamilan ini terjadi 1 dari 250
kehamilan. Jenis kehamilan kedua anak sama, rupanya sama atau bayangan
cermin : mata, kuping, gigi, rambut, kulit dan ukuran antropologik pun sama.
Sidik jari dan telapak tangan sama atau terbalik satu terhadap yang lainnya.
Satu bayi kembar mungkin kidal dan yang lainnya biasa karena lokasi daerah
motorik di korteks serebri pada kedua bayi itu berlawanan. Kira-kira satu
pertiga kehamilan kembar monozigotik mempunyai 2 amnion, 2 korion dan 2
plasenta. Kadang-kadang 2 plasenta menjadi satu. Keadaan ini tidak dapat
dibedakan dengan kembar dizigotik. Dua pertiga mempunyai 1 plasenta, 1
korion dan 1 atau 2 amnion. Pada kehamilan kembar monoamniotik, kematian
bayi sangat tinggi karena lililtas tali pusat.
 Mekanisme pembentukan yang mendasari terjadinya kembar
monozigot masih belum dipahami sepenuhnya. Trauma ringan pada
blastokista sewaktu prosuder teknologi reproduksi dibantu dapat menyebabkan
peningkatan insiden pembentukan kembar monozigot.
Hasil akhir proses pembentukan kembar monozigot bergantung pada
kapan pemisahan terjadi, seperti yang dapat dilihat pada gambar 2 di bawah
ini :
a) Jika terjadi dalam 72 jam pertama setelah pembuahan, akan berkembang
dua mudigah, dua amnion dan dua korion dan kehamilan akan bersifat
diamnion dan dikorion. Mungkin terdapat dua plasenta yang terpisah atau
satu plasenta.
b) Jika pemisahan terjadi antara hari keempat dan kedelapan, akan
berkembang dua mudigah, masing-masing di kantong amnion yang
berbeda, dan satu korion sehingga terbentuk kehamilan kembar diamnion
monokorion.
c) Jika amnion telah terbenutk, yang terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan,
pemisahan akan menghasilkan dua mudigah dalam satu kantong amnion
atau kehamilan kembar monoamnion monokorion.
d) Jika pemisahan terjadi lebih belakangan lagi, yaitu setelah terbentuknya
diskus embrio, pemisahan berlangsung tidak sempurna dan terbentuk
kembar siam.

Gambar 1. Segmentasi pada monozigotik

b. Kehamilan kembar dizigot
Kira-kira dua pertiga kehamilan kembar adalah dizigotik yang berasal dari 2
telur, disebut juga heterolog, binovuler atau fraternal. Jenis kelamin sama atau
berbeda, mereka berbeda seperti anak-anak lain dalam keluarga. Kembar
dizigotik mempunyai 2 plasenta (kadang menjadi satu), 2 korion dan 2
amnion.
c. Superfekundasi dan superfetasi
Pada superfetasi, di antara pembuahan terdapat selang waktu selama
atau lebih daripada satu siklus haid. Superfetasi memerlukan ovulasi dan
pembuahan ketika kehamilan terjadi, yang secara teoritits dimungkinkan
selama rongga uterus belum lenyap oleh fusi desidua kapsularis ke desidua
parietaslis.
Superfekundasi merujuk kepada pembuahan dua ovum dalam satu
siklus haid tetapi bukan pada koitus yang sama, dan tidak harus oleh sperma
dari pria yang sama.
Pertumbuhan janin
Berat badan janin pada kehamilan kembar lebih ringan dariapda janin pada
kehamilan tunggal pada umur kehamilan yang sama. Sampai kehamilan 30 minggu
kenaikan berat badan janin kembar sama dengan janin kehamilan tunggal. Setelah
itu, kenaikan berat badan kecil, mungkin karena regangan yang berlebihan
menyebabkan peredaran darah plasenta mengurang. Berat badan satu janin pada
kehamilan kembar rata-rata 1000 gram lebih ringan daripada janin kehamilan
tunggal. Berat badan bayi yang baru lahir umumny apada kehamilan kembar
kurang dari 2500 gram, pada triplet kurang dari 2000 gram, dan untuk kuadruplet
kurang dari 1500 gram. Suatu faktor penting dalam hal ini adalah kecenderungan
terjadinya partus prematus. Selain itu, berat badan kedua janin pada kehamilan
kembar tidak sama, dapat berbeda antara 50 sampai 1000 gram.
Pada kehamilan dizigotik plasenta yang satu dapat berimplantasi lebih
menguntungkan, dipandang dari sudut tempat pada dinding uterus dan penyediaan
darah, daripada plasenta yang lain. Dengan demikian, pertumbuhan plasenta itu
serta janinnya lebih baik daripada plasenta yang lain serta janinnya. Demikian juga
pada kehamilan kembar monozigotik pembagian darah pada plasenta untuk kedua
janin tidak sama, sehingga yang satu kurang bertumbuh dibandingkan dengan yang
lain. Pada kembar monozigotik tidak jarang pembuluh darah dalam plasenta yang
 satu beranastomosis dengan pembuluh darah untuk janin yang lain. Karena hal ini,
setelah bayi pertama lahir dan tali pusat dipotong ujung bagian tali pusat yang
menuju ke plasenta harus diikat dengan teliti untuk menghindarkan perdarahan
berasal dari janin yang lain.
Pada kehamilan kembar monozigotik, bila terdapat peredaran darah yang tidak
seimbnag karena anastomosis pembuluh darah, pada hamil muda dapat terjadi
berbagai anomali. Jantung janin yang satu, karena peredaran darah yang lebih
sempurna, menguasai jantung serta sistem peredaran darah janin yang lain melalui
pembuluh-pembuluh darah yang beranastomosis, dengan akibat bahwa janin yang
terakhir terganggu pertumbuhannya dan menjadi suatu monstrum yang dinamakan
akardiakus.

II. 6 Sa
II. 7 Da
II. 8 Sd
II. 9 Asd
II. 10As
II. 11das