Pelayanan dan

Asuhan Pasien
(PAP)

Bimbingan Akreditasi
Rumah Sakit
1
 PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP)
No. FOKUS Standar EP
1 Pemberian pelayanan untuk semua pasien PAP 1 2 EP
PAP 1.1 5 EP
PAP 1.2 5 EP
2 Pelayanan pasien risiko tinggi dan penyediaan PAP 2 3 EP
pelayanan risiko tinggi; PAP 2.1 4 EP
PAP 2.2 4 EP
PAP 2.3 2 EP
PAP 2.4 4 EP
PAP 2.5 3 EP
3 Pemberian makanan dan terapi nutrisi; PAP 3 5 EP
4 Pengelolaan nyeri; dan PAP 4 4 EP
5 Pelayanan menjelang akhir kehidupan. PAP 5 2 EP
12 (Standar) 43 (EP) 2
 Gambaran Umum

• Tanggung jawab rumah sakit dan staf yang terpenting adalah memberikan asuhan dan
pelayanan pasien yang efektif dan aman.
• Asuhan tersebut dapat berupa upaya pencegahan, paliatif, kuratif, atau rehabilitatif
termasuk anestesia, tindakan bedah, pengobatan, terapi suportif, atau kombinasinya, yang
berdasar atas pengkajian awal dan pengkajian ulang pasien.
• Asuhan pasien dilakukan oleh profesional pemberi asuhan (PPA) dengan banyak disiplin
dan staf klinis. Semua staf yang terlibat dalam asuhan pasien harus memiliki peran yang
jelas, ditentukan oleh kompetensi dan kewenangan, kredensial, sertifikasi, hukum dan
regulasi, keterampilan individu, pengetahuan, pengalaman, dan kebijakan rumah sakit,
atau uraian tugas wewenang (UTW). Pelaksanaan asuhan dan pelayanan harus
dikoordinasikan dan diintegrasikan oleh semua profesional pemberi asuhan (PPA) dapat
dibantu oleh staf klinis.

3
3
Asuhan pasien terintegrasi dilaksanakan dengan beberapa elemen:
a. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai pimpinan klinis/ketua tim PPA (clinical leader).
b. PPA bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional, menggunakan panduan praktik
klinis (PPK), alur klinis/clinical pathway terintegrasi, algoritma, protokol, prosedur, standing order, dan
catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT)
c. Manajer Pelayanan Pasien (MPP)/Case Manager menjaga kesinambungan pelayanan.
d. Keterlibatan serta pemberdayaan pasien dan keluarga dalam asuhan bersama PPA harus memastikan:
1) Asuhan direncanakan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang unik berdasar atas hasil
pengkajian;
2) Rencana asuhan diberikan kepada tiap pasien;
3) Respons pasien terhadap asuhan dipantau; dan
4) Rencana asuhan dimodifikasi bila perlu berdasarkan respons pasien.

4
4
 Fokus Standar Pelayanan dan Asuhan Pasien
(PAP) meliputi:

1. Pemberian pelayanan untuk semua pasien

2. Pelayanan pasien risiko tinggi dan penyediaan pelayanan risiko tinggi;
3. Pemberian makanan dan terapi nutrisi;
4. Pengelolaan nyeri; dan
5. Pelayanan menjelang akhir hayat.

5
5
 Fokus 1

Pemberian Pelayanan untuk Semua Pasien

6
6
 Pelayanan dan asuhan yang seragam diberikan untuk
PAP 1
semua pasien sesuai peraturan perundang-undangan

Maksud dan Tujuan PAP1

Pasien dengan masalah kesehatan dan kebutuhan pelayanan yang sama berhak mendapat mutu asuhan yang seragam
di rumah sakit.

Asuhan pasien yang seragam tercermin dalam hal-hal berikut:

a) Akses untuk mendapatkan asuhan dan pengobatan tidak bergantung pada kemampuan pasien untuk membayar
atau sumber pembayaran.
b) Akses untuk mendapatkan asuhan dan pengobatan yang diberikan oleh PPA yang kompeten tidak bergantung
pada hari atau jam yaitu 7 (tujuh) hari, 24 (dua puluh empat) jam
c) Kondisi pasien menentukan sumber daya yang akan dialokasikan untuk memenuhi kebutuhannya
d) Pemberian asuhan yang diberikan kepada pasien, sama di semua unit pelayanan di rumah sakit
e) Pasien yang membutuhkan asuhan keperawatan yang sama akan menerima tingkat asuhan keperawatan yang
sama di semua unit pelayanan di rumah sakit.
7
7
 Proses pelayanan dan asuhan pasien yang terintegrasi serta
PAP 1.1 terkoordinasi telah dilakukan sesuai instruksi

Maksud dan Tujuan PAP 1 . 1

• Proses pelayanan dan asuhan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak PPA dan berbagai unit pelayanan.
• Instruksi PPA dibutuhkan dalam pemberian asuhan pasien misalnya instruksi pemeriksaan di laboratorium
(termasuk Patologi Anatomi), pemberian obat, asuhan keperawatan khusus, terapi nurtrisi, dan lain-lain.
• Setiap rumah sakit harus mengatur dalam regulasinya:
a) Instruksi seperti apa yang harus tertulis/didokumentasikan (bukan instruksi melalui telepon atau instruksi lisan
saat PPA yang memberi instruksi sedang berada di tempat/rumah sakit), antara lain: (1) Instruksi yang diijinkan
melalui telepon terbatas pada situasi darurat dan ketika dokter tidak berada di tempat/di rumah sakit. (2)
Instruksi verbal diijinkan terbatas pada situasi dimana dokter yang memberi instruksi sedang melakukan
tindakan/prosedur steril.
b) Permintaan pemeriksaan laboratorium (termasuk pemeriksaan Patologi Anatomi) dan diagnostik imajing tertentu
harus disertai indikasi klinik
c) Pengecualian dalam kondisi khusus, misalnya di unit darurat dan unit intensif
d) Siapa yang diberi kewenangan memberi instruksi dan perintah catat di dalam berkas rekam medik/sistem
elektronik rekam medik sesuai regulasi rumah sakit
8
 Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dan
PAP 1.2
didokumentasikan

Maksud dan Tujuan Standar PAP 1.2

Rencana asuhan memuat satu rangkaian tindakan yang dilakukan oleh PPA untuk menegakkan atau
mendukung diagnosis yang disusun dari hasil pengkajian.
Tujuan utama rencana asuhan adalah memperoleh hasil klinis yang optimal.

Rencana asuhan dibuat setelah melakukan pengkajian awal dalam waktu 24 jam terhitung sejak pasien
diterima sebagai pasien rawat inap.

DPJP sebagai ketua tim PPA melakukan evaluasi / reviu berkala dan verifikasi harian untuk memantau
terlaksananya asuhan secara terintegrasi dan membuat notasi sesuai dengan kebutuhan.

9
9
 Pemberian Pelayanan untuk Semua Pasien

PENCARIAN
STANDAR ELEMEN PENILAIAN SASARAN BUKTI SCORE
BUKTI

Regulasi tentang Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP)

meliputi :
a). Rumah sakit menetapkan
a. Pemberian pelayanan untuk semua pasien
PAP 1 regulasi tentang Pelayanan 10
b. Pelayanan pasien risiko tinggi dan penyediaan pelayanan
Pelayanan dan dan Asuhan Pasien (PAP) PK Manajemen 5
risiko tinggi;
Asuhan yang yang meliputi poin a - e 0
c. Pemberian makanan dan terapi nutrisi;
seragam dalam gambaran umum.
d. Pengelolaan nyeri; dan
diberikan untuk
e. Pelayanan menjelang akhir hayat.
semua pasien
sesuai peraturan
perundang- b). Asuhan yang seragam dan
undangan terintegrasi diberikan kepada
10
setiap pasien meliputi poin a) Dokumen Rekam Medis tentang asuhan pelayanan seragam
PL Unit Kerja 5
– e) dalam maksud dan meliputi : point a)- e) dalam maksud dan tujuan.
0
tujuan.

10
10
 PENCARIAN
STANDAR ELEMEN PENILAIAN SASARAN BUKTI SCORE
BUKTI

a). Rumah sakit telah melakukan

10
pelayanan dan asuhan yang
Dokumentasi Rekam Medis Pelayanan 5
terintegrasi serta terkoordinasi PL Unit layanan
Terintegrasi 0
kepada setiap pasien.
PAP 1.1
Proses pelayanan
dan asuhan
Regulasi :
pasien yang 10
1. penetapan kewenangan pemberian instruksi
terintegrasi serta 5
b). Rumah sakit telah menetapkan PK (D) Manajemen oleh PPA yang kompeten berupa SPK dan RKK,
terkoordinasi 0
kewenangan pemberian instruksi oleh 2. tata cara pemberian instruksi,
telah dilakukan
PPA yang kompeten, tata cara 3. pendokumentasiannya.
sesuai instruksi
pemberian instruksi dan
10
pendokumentasiannya.
5
PL Unit Kerja Dokumen SPK dan RKK
0

11
11
 PENCARIAN
STANDAR ELEMEN PENILAIAN SASARAN BUKTI SCORE
BUKTI
c). Permintaan pemeriksaan
laboratorium dan diagnostik 10
Unit Kerja
imajing harus disertai indikasi Dokumen permintaan pemeriksaan laboratorium 5
PL Lab dan
klinis apabila meminta hasilnya dan diagnostik imajing tercantum indikasi klinis 0
Radiolgi
berupa interpretasi.

PAP 1.1 d).Prosedur dan tindakan telah

Proses pelayanan dan dilakukan sesuai instruksi dan
asuhan pasien yang PPA yang memberikan instruksi, 10
Dokumen rekam medis memuat pelaksanaan
terintegrasi serta alasan dilakukan prosedur atau 5
PL Unit Kerja Prosedur dan tindakan sesuai instruksi PPA, alasan
terkoordinasi telah tindakan serta hasilnya telah 0
dilakukan serta hasilnya
dilakukan sesuai didokumentasikan di dalam rekam
instruksi medis pasien.

e).Pasien yang menjalani tindakan

10
invasif/berisiko di rawat jalan Dokumen Rekam Medis memuat pengkajian Pasien
Unit Kerja 5
telah dilakukan pengkajian dan PL yang menjalani tindakan invasif / berisiko di rawat
Rajal 012
didokumentasikan dalam rekam jalan.
medis. 12
 PENCARIAN
STANDAR ELEMEN PENILAIAN SASARAN BUKTI SCORE
BUKTI

a). PPA telah membuat rencana asuhan untuk

10
setiap pasien setelah diterima sebagai pasien Dokumen rekam medis memuat rencana
Unit kerja, 5
rawat inap dalam waktu 24 jam berdasarkan PL asuhan untuk setiap pasien dalam waktu 24
PPA 0
hasil pengkajian awal. jam berdasarkan hasil pengkajian awal.

b). Rencana asuhan dievaluasi secara berkala,

10
direvisi atau dimutakhirkan serta Dokumen Rekam Medis memuat rencana
Unit Kerja, 5
didokumentasikan dalam rekam medis oleh PL asuhan pasien yang di evaluasi secara berkala,
PPA 0
setiap PPA. direvisi atau dimutakhirkan oleh setiap PPA

PAP 1.2
c). Instruksi berdasarkan rencana asuhan
Rencana asuhan 10
dibuat oleh PPA yang kompeten dan Dokumen Rekam Medis memuat instruksi PPA
individual setiap Unit Kerja, 5
berwenang, dengan cara yang seragam, dan PL berdasarkan rencana asuhan dengan cara yang
pasien dibuat dan PPA 0
didokumentasikan di CPPT. seragam
didokumentasikan

d). Rencana asuhan pasien dibuat dengan 10

membuat sasaran yang terukur dan di Dokumen rekam medis memuat rencana 5
PL Unit Kerja
dokumentasikan. asuhan pasien dengan sasaran yang terukur 0

e). DPJP telah melakukan evaluasi/review 10

Dokumen rekam medis memuat evaluasi/
berkala dan verifikasi harian untuk memantau Unit kerja, 5
PL review berkala dan verifikasi harian yang 13
terlaksananya asuhan secara terintegrasi dan DPJP 0
dilakukan DPJP
membuat notasi sesuai dengan kebutuhan. 13
 Fokus 2

Pelayanan Pasien Risiko Tinggi dan Penyediaan

Pelayanan Risiko Tinggi

14
14
 Rumah sakit menetapkan pasien risiko tinggi dan pelayanan
PAP 2 risiko tinggi sesuai dengan kemampuan, sumber daya dan
sarana prasarana yang dimiliki.

Maksud dan Tujuan PAP2

• Dalam memberikan asuhan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan berisiko tinggi, Pimpinan rumah
sakit bertanggung jawab untuk:
a) Mengidentifikasi pasien dan pelayanan yang dianggap berisiko tinggi di rumah sakit;
b) Menetapkan prosedur, panduan praktik klinis (PPK), clinical pathway dan rencana perawatan secara
kolaboratif
c) Melatih staf untuk menerapkan prosedur, panduan praktik klinis (PPK), clinical pathway dan rencana
perawatan rencana perawatan tersebut.

• Pelayanan pada pasien berisiko tinggi atau pelayanan berisiko tinggi dibuat berdasarkan populasi yaitu
pasien anak, pasien dewasa dan pasien geriatri.
15
15
Rumah sakit mengidentifikasi dan memberikan asuhan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan
risiko tinggi sesuai kemampuan, sumber daya dan sarana prasarana yang dimiliki meliputi:
a) Pasien emergensi;
b) Pasien koma;
c) Pasien dengan alat bantuan hidup;
d) Pasien risiko tinggi lainnya yaitu pasien dengan penyakit jantung, hipertensi, stroke dan
diabetes;
e) Pasien dengan risiko bunuh diri;
f) Pelayanan pasien dengan penyakit menular dan penyakit yang berpotensi menyebabkan
kejadian luar biasa;
g) Pelayanan pada pasien dengan “immuno-suppressed”;
h) Pelayanan pada pasien yang mendapatkan pelayanan dialisis;
i) Pelayanan pada pasien yang direstrain;
j) Pelayanan pada pasien yang menerima kemoterapi;
k) Pelayanan pasien paliatif;
l) Pelayanan pada pasien yang menerima radioterapi;
m) Pelayanan pada pasien risiko tinggi lainnya (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan
radiologi intervensi);
n) Pelayanan pada populasi pasien rentan, pasien lanjut usia (geriatri) misalnya anak-anak, dan
pasien berisiko tindak kekerasan atau diterlantarkan misalnya pasien dengan gangguan jiwa. 16
16
 PAP 2.1 Rumah sakit memberikan pelayanan geriatri rawat jalan, rawat inap akut
dan rawat inap kronis sesuai dengan tingkat jenis pelayanan.

Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi sebagai bagian dari

PAP 2.2
Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah
Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service)

• Maksud dan Tujuan PAP 2.1 dan PAP 2.2

• Pasien geriatri adalah pasien lanjut usia dengan multi penyakit/gangguan akibat penurunan fungsi
organ, psikologi, sosial, ekonomi dan lingkungan yang membutuhkan pelayanan kesehatan secara tepadu
dengan pendekatan multi disiplin yang bekerja sama secara interdisiplin.
• Rumah sakit perlu menyelenggarakan pelayanan geriatri sesuai dengan tingkat jenis pelayanan
geriatri:
a) Tingkat sederhana (rawat jalan dan home care)
b) Tingkat lengkap (rawat jalan, rawat inap akut dan home care)
c) Tingkat sempurna (rawat jalan, rawat inap akut dan home care klinik asuhan siang)
d) Tingkat paripurna (rawat jalan, klinik asuhan siang, rawat inap akut, rawat inap kronis, rawat inap
psychogeriatri, penitipan pasien Respit care dan home care)
17
17
 Rumah sakit menerapkan proses pengenalan perubahan
PAP 2.3
kondisi pasien yang memburuk.

Maksud dan Tujuan PAP 2.3

• Staf yang tidak bekerja di daerah pelayanan kritis/intensif mungkin tidak mempunyai pengetahuan
dan pelatihan yang cukup untuk melakukan pengkajian, serta mengetahui pasien yang akan masuk
dalam kondisi kritis.
• Ada kriteria fisiologis yang dapat membantu staf untuk mengenali sedini-dininya pasien yang
kondisinya memburuk.
• Hal ini dapat diketahui dengan early warning system (EWS).
• Penerapan EWS membuat staf mampu mengidentifikasi keadaan pasien memburuk sedini-dininya
dan bila perlu mencari bantuan staf yang kompeten.

18
18
 PAP 2.4 Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area rumah sakit

Maksud dan Tujuan PAP 2.4

• Pelayanan resusitasi diartikan sebagai intervensi klinis pada pasien yang mengalami kejadian
mengancam hidupnya seperti henti jantung atau paru.
• Pelayanan seperti ini harus tersedia untuk semua pasien selama 24 jam setiap hari.
• Sangat penting untuk dapat memberikan pelayanan intervensi yang kritikal, yaitu tersedia dengan
cepat peralatan medis terstandar, obat resusitasi, dan staf terlatih yang baik untuk resusitasi.
• Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area rumah sakit termasuk peralatan medis dan staf
terlatih, berbasis bukti klinis, dan populasi pasien yang dilayani

19
19
 Pelayanan darah dan produk darah dilaksanakan sesuai
PAP 2.5 dengan panduan klinis serta prosedur yang ditetapkan rumah
sakit.

Maksud dan tujuan PAP 2.5

• Pelayanan darah dan produk darah harus diberikan sesuai peraturan perundangan meliputi antara lain:
a) Pemberian persetujuan (informed consent);
b) Permintaan darah;
c) Tes kecocokan;
d) Pengadaan darah;
e) Penyimpanan darah;
f) Identifikasi pasien;
g) Distribusi dan pemberian darah; dan
h) Pemantauan pasien dan respons terhadap reaksi transfusi.
• Staf kompeten dan berwenang melaksanakan pelayanan darah dan produk darah serta melakukan pemantauan dan
evaluasi.
20
20
 PENCARIAN
STANDAR ELEMEN PENILAIAN SASARAN BUKTI SCORE
BUKTI
Regulasi tentang penetapan pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko tinggi, yang meliputi :

a) Mengidentifikasi pasien dan pelayanan yang

dianggap berisiko tinggi di rumah sakit;
10
a). Pimpinan rumah sakit telah b) Menetapkan prosedur, panduan praktik klinis 5
PK Manajemen
melaksanakan tanggung jawabnya untuk (PPK), clinical pathway dan rencana perawatan 0
PAP 2 memberikan pelayanan pada pasien secara kolaboratif
Rumah sakit berisiko tinggi dan pelayanan berisiko
menetapkan tinggi meliputi a) - c) dalam maksud dan c) Melatih staf untuk menerapkan prosedur,
pasien risiko tujuan. panduan praktik klinis (PPK), clinical pathway
tinggi dan dan rencana perawatan rencana perawatan
pelayanan tersebut.
risiko tinggi 10
Dokumen rekam medis memuat pelaksanaan
sesuai dengan Unit Layanan : 5
PL pelayanan pada pasien berisiko tinggi dan
kemampuan, Rajal , ranap 0
pelayanan berisiko tingg
sumber daya
dan sarana b). Rumah sakit telah memberikan
prasarana yang pelayanan pada pasien risiko tinggi dan
Dokumen Rekam Medis memuat pelaksanaan 10
dimiliki. pelayanan risiko tinggi yang telah
Unit layanan : pelayanan pasien berisiko tinggi dan pelayanan 5
diidentifikasi berdasarkan populasi yaitu PL
Rajal , Ranap berisiko tinggi pada pasien anak, pasien dewasa, 0
pasien anak, pasien dewasa dan pasien
dan pasien geriatri
geriatri sesuai dalam maksud dan tujuan
21
c). Pimpinan rumah sakit telah 10
Regulasi tentang21
Identifikasi risiko tambahan
mengidentifikasi risiko tambahan yang 5
 PENCARIAN
STANDAR ELEMEN PENILAIAN SASARAN BUKTI SCORE
BUKTI

a). Rumah sakit telah menetapkan regulasi Peraturan tentang penyelenggaraan 10

tentang penyelenggaraan pelayanan geriatri pelayanan geriatri di rumah sakit sesuai 5
PK Managemen
di rumah sakit sesuai dengan kemampuan, dengan kemampuan , sumber daya, sarana 0
sumber daya dan sarana prasarana nya prasarana.

PAP 2.1
Rumah sakit b). Rumah sakit telah menetapkan tim
memberikan 10
terpadu geriatri dan telah
pelayanan geriatri Peraturan tentang penetapan Tim terpadu 5
menyelenggarakan pelayanan sesuai tingkat PK Manajemen
rawat jalan, rawat geriatri sesuai tingkat jenis layanan. 0
jenis layanan
inap akut dan
rawat inap kronis
sesuai dengan
tingkat jenis c). Rumah sakit telah melaksanakan proses 10
pelayanan pemantauan dan evaluasi kegiatan Unit Kerja: Dokumen pelaksanaan pemantauan dan 5
PL
pelayanan geriatric Rajal, Ranap evaluasi kegiatan pelayanan geriatri 0

10
D0. Ada pelaporan penyelenggaraan Unit Kerja: Dokumen pelaporan penyelenggaraan 5
PL 22
pelayanan geriatri di rumah sakit Rajal, Ranap pelayanan geriatri di rumah sakit 0
22
 PENCARIAN
STANDAR ELEMEN PENILAIAN SASARAN BUKTI SCORE
BUKTI

a). Ada program PKRS terkait Pelayanan

Regulasi tentang program PKRS terkait 10
Kesehatan Warga Lanjut usia di
Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di 5
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit PK Managemen
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital 0
(Hospital Based Community Geriatric
Based Community Geriatric Service).
Service).
PAP 2.2
Rumah Sakit
melakukan
promosi dan b). Rumah sakit telah memberikan
edukasi sebagai edukasi sebagai bagian dari Pelayanan Dokumen pelaksanaan pemberian Edukasi bagi 10
bagian dari Tim PKRS,
Kesehatan Warga Lanjut usia di warga lansia di masyarakat berbasis rumah 5
Pelayanan PL Tim Terpadu
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit sakit. 0
Kesehatan Warga (Hospital Based Community Geriatric Geriatri
Lanjut usia di Service).
Masyarakat
Berbasis Rumah
Sakit (Hospital c). Rumah sakit telah melaksanakan Dokumen bukti pelaksanaan kegiatan sesuai
10
Based Community kegiatan sesuai program dan tersedia PL
Tim Terpadu
program disertai alat bantu kegiatan dapat
5
Geriatric Service). leaflet atau alat bantu kegiatan (brosur, Geriatri 0
berupa leaflet, brosur, poster, dll.
leaflet, dan lain-lainnya).

10
d). Rumah sakit telah melakukan evaluasi
Tim Geriatri, Dokumen evaluasi dan laporan kegiatan yang 5
23
dan membuat laporan kegiatan PL
Tim PKRS dilakukan secara berkala. 0
pelayanan secara berkala.
 PENCARIAN
STANDAR ELEMEN PENILAIAN SASARAN BUKTI SCORE
BUKTI
10
Regulasi tentang penerapan EWS di 5
PK Manajemen
rumah sakit 0
a). Rumah sakit telah menerapkan proses
PAP 2.3 pengenalan perubahan kondisi pasien yang
Rumah sakit memburuk (EWS) dan mendokumentasikannya di 10
menerapkan dalam rekam medik pasien.
Unit Kerja, Dokumen Rekam Medis memuat 5
proses pengenalan PP
PPA bukti penerapan EWS di rumah sakit. 0
perubahan kondisi
pasien yang
memburuk. 10
b). Rumah sakit memiliki bukti PPA dilatih Dokumen pelaksanaan pelatihan 5
PL PPA
menggunakan EWS. penggunaan EWS 0

Regulasi tentang pelayanan resusitasi

a). Pelayanan resusitasi yang tersedia dan diberikan 10
yang tersedia dan diberikan selama 24
selama 24 jam setiap hari di seluruh area rumah 5
PK Manajemen jam setiap hari di seluruh area rumah
sakit. 0
sakit.
PAP 2.4
Pelayanan
resusitasi tersedia
di seluruh area Observasi :
b). Peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk 10
rumah sakit a) Daftar peralatan medis dan obat-
bantuan hidup dasar dan lanjut terstandar sesuai 5
PL Unit Kerja obatan untuk resusitasi
dengan kebutuhan populasi pasien. 0
b) Peralatan dan obat-obatan BHD dan 24
BHL
24
 PENCARIAN
STANDAR ELEMEN PENILAIAN SASARAN BUKTI SCORE
BUKTI

c). Di seluruh area rumah sakit, bantuan

Simulasi Bantuan Hidup Dasar / 10
hidup dasar diberikan segera saat dikenali Tim Code
PC Bantuan Hidup Lanjut diberikan kurang 5
PAP 2.4 henti jantung-paru dan bantuan hidup Blue
dari 5 menit. 0
Pelayanan resusitasi lanjut diberikan kurang dari 5 menit.
tersedia di seluruh
area rumah sakit 10
d). Staf diberi pelatihan pelayanan Dokumen pelaksanaan pelatihan BHD
Managemen 5
bantuan hidup dasar/lanjut sesuai dengan PL untuk semua staf dan /atau BHL untuk
PPA 0
ketentuan rumah sakit. PPA tertentu

a). Rumah sakit menerapkan 10

Dokumen bukti penyelenggaraan
penyelenggaraan pelayanan darah. PK Unit Kerja 5
pelayanan darah
0

PAP 2.5 b). Panduan klinis dan prosedur disusun 10

Pelayanan darah dan dan diterapkan untuk pelayanan darah Regulasi tentang Panduan Klinis dan
5
produk darah PK Manajemen Prosedur pelayanan darah dan produk
serta produk darah. 0
dilaksanakan sesuai darah.
dengan panduan klinis
serta prosedur yang
ditetapkan rumah sakit Regulasi tentang penetapan
10
c). Staf yang kompeten penanggung jawab pelayanan darah
5
bertanggungjawab terhadap pelayanan PK Unit Kerja disertai Uraian Tugas dan Wewenang
0
25
darah di rumah sakit. (UTW) dan / atau SPK dan RKK
25
 Fokus 3

Pemberian Makanan dan Terapi Nutrisi

26
26
 Rumah sakit memberikan makanan untuk pasien rawat inap
PAP 3 dan terapi nutrisi terintegrasi untuk pasien dengan risiko
nutrisional.

Maksud dan Tujuan PAP 3

• Pilihan makanan disesuaikan dengan usia, budaya, pilihan, rencana asuhan, diagnosis pasien termasuk juga
antara lain diet khusus seperti rendah kolesterol dan diet diabetes melitus.
• Pasien berhak menentukan makanan sesuai dengan nilai yang dianut.
• Jika keluarga pasien atau ada orang lain mau membawa makanan untuk pasien, maka mereka diberikan edukasi
tentang makanan yang merupakan kontraindikasi terhadap rencana, kebersihan makanan, dan kebutuhan
asuhan pasien, termasuk informasi terkait interaksi antara obat dan makanan.
• Skrining risiko gizi dilakukan pada pengkajian awal.
• Jika pada saat skrining ditemukan pasien dengan risiko gizi maka terapi gizi terintegrasi diberikan, dipantau, dan
dievaluasi.

27
27
 PENCARIAN
STANDAR ELEMEN PENILAIAN SASARAN BUKTI SCORE
BUKTI
a). Berbagai pilihan makanan atau
10
terapi nutrisi yang sesuai untuk Dokumen berupa daftar pilihan makanan atau terapi
5
kondisi, perawatan, dan kebutuhan PL Unit kerja nutrisi yang sesuai untuk kondisi, perawatan, dan
pasien tersedia dan disediakan kebutuhan pasien, dan disediakan tepat waktu.
0
tepat waktu.
b). Sebelum pasien rawat inap
10
diberi makanan, terdapat instruksi Dokumen rekam medis memuat Instruksi pemberian
Unit Kerja, 5
pemberian makanan dalam rekam PL makanan berdasarkan pada status gizi dan kebutuhan
PPA 0
medis pasien yang didasarkan pada pasien
PAP 3 status gizi dan kebutuhan pasien.
Rumah sakit
10
memberikan Unit Kerja, Dokumen Rekam Medis memuat bukti edukasi
makanan untuk c). Untuk makanan yang 5
PK (D) PPA tentang batasan diet pasien dan makanan yang
pasien rawat inap disediakan keluarga, edukasi dibawa keluarga dan penyimpanannya
0
dan terapi nutrisi diberikan mengenai batasan-
terintegrasi untuk batasan diet pasien dan 10
penyimpanan yang baik untuk Konfirmasi pada pasien atau keluarga mengenai
pasien dengan Pasien/ 5
mencegah kontaminasi. PI batasan diet pasien dan penyimpanan yang baik
risiko nutrisional keluarga 0
untuk mencegah kontaminasi.

10
d). Memiliki bukti pemberian terapi
Dokumen rekam medis memuat pemberian terapi 5
gizi terintegrasi (rencana, PL PPA
gizi terintegrasi pada pasien risiko gizi 0
pemberian dan evaluasi) pada
pasien risiko gizi.
28
10
e). Pemantauan dan evaluasi terapi Dokumen rekam medis memuat pemantauan dan 5
PL PPA
gizi dicatat di rekam medis pasien evaluasi terapi gizi 0
 Fokus 4

Pengelolaan Nyeri

29
29
 PAP 4 Pasien mendapatkan pengelolaan nyeri yang efektif.

Maksud dan Tujuan PAP 4

Pasien berhak mendapatkan pengkajian dan pengelolaan nyeri yang tepat.
Rumah sakit harus memiliki proses untuk melakukan skrining, pengkajian, dan tata laksana untuk mengatasi rasa
nyeri, yang terdiri dari:
a) Identifikasi pasien dengan rasa nyeri pada pengkajian awal dan pengkajian ulang.
b) Memberi informasi kepada pasien bahwa rasa nyeri dapat merupakan akibat dari terapi, prosedur, atau
pemeriksaan.
c) Memberikan tata laksana untuk mengatasi rasa nyeri, terlepas dari mana nyeri berasal, sesuai dengan regulasi
rumah sakit.
d) Melakukan komunikasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai pengelolaan nyeri sesuai dengan
latar belakang agama, budaya, nilai-nilai yang dianut.
e) Memberikan edukasi kepada seluruh PPA mengenai pengkajian dan pengelolaan nyeri.

30
 PENCARIAN
STANDAR ELEMEN PENILAIAN SASARAN BUKTI SCORE
BUKTI

Regulasi tentang nyeri meliputi proses skrining,

pengkajian, dan tata laksana nyeri, meliputi :

a) Identifikasi pasien dengan rasa nyeri pada

pengkajian awal dan pengkajian ulang.

b) Memberi informasi kepada pasien bahwa rasa

nyeri dapat merupakan akibat dari terapi,
PAP 4
a). Rumah sakit memiliki proses untuk prosedur, atau pemeriksaan. 10
Pasien
melakukan skrining, pengkajian, dan 5
mendapatkan
tata laksana nyeri meliputi poin a) - e) PK PPA c) Memberikan tata laksana untuk mengatasi 0
pengelolaan
pada maksud dan tujuan. rasa nyeri, terlepas dari mana nyeri berasal,
nyeri yang
sesuai dengan regulasi rumah sakit.
efektif
d) Melakukan komunikasi dan edukasi kepada
pasien dan keluarga mengenai pengelolaan nyeri
sesuai dengan latar belakang agama, budaya,
nilai-nilai yang dianut.

e) Memberikan edukasi kepada seluruh PPA

mengenai pengkajian dan pengelolaan nyeri.
31
31
 PENCARIAN
STANDAR ELEMEN PENILAIAN SASARAN BUKTI SCORE
BUKTI

b). Informasi mengenai kemungkinan

adanya nyeri dan pilihan tata
laksananya diberikan kepada pasien
yang menerima terapi/ prosedur/
PL
pemeriksaan terencana yang sudah
dapat diprediksi menimbulkan rasa
nyeri.
Dokumen rekam medis memuat pemberian
edukasi mengenai kemungkinan adanya nyeri 10
dan pilihan tata laksananya diberikan kepada 5
Unit Kerja,
pasien yang menerima terapi/ prosedur/ 0
PPA
pemeriksaan terencana yang sudah dapat
diprediksi menimbulkan rasa nyeri.

10
Dokumen rekam medis memuat edukasi
5
Unit Kerja, mengenai pengelolaan nyeri sesuai latar
PL 0
PPA belakang agama, budaya, nilai-nilai yang dianut.
c). Pasien dan keluarga mendapatkan
edukasi mengenai pengelolaan nyeri
sesuai dengan latar belakang agama,
10
budaya, nilai-nilai yang dianut
Konfirmasi terkait pemberian edukasi 5
Pasien & /
PI pengelolaan nyeri. 0
Keluarga

10
d). Staf rumah sakit mendapatkan 5
Dokumen pelaksanaan pelatihan cara
pelatihan mengenai cara melakukan PL PPA 032
melakukan edukasi bagi pengelolaan nyeri.
edukasi bagi pengelolaan nyeri.
32
 Fokus 5

Pelayanan Menjelang Akhir Hayat

33
33
 Rumah sakit memberikan asuhan pasien menjelang akhir
kehidupan dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan
PAP 5
keluarga, mengoptimalkan kenyamanan dan martabat pasien,
serta mendokumentasikan dalam rekam medis.
Maksud dan Tujuan PAP 5
Skrining dilakukan untuk menetapkan bahwa kondisi pasien masuk dalam fase menjelang ajal.
Selanjutnya, PPA melakukan pengkajian menjelang akhir kehidupan yang bersifat individual untuk mengidentifikasi
kebutuhan pasien dan keluarganya.
Pengkajian pada pasien menjelang akhir kehidupan harus menilai kondisi pasien seperti:
1) Manajemen gejala dan respons pasien, termasuk mual, kesulitan bernapas, dan nyeri.
2) Faktor yang memperparah gejala fisik.
3) Orientasi spiritual pasien dan keluarganya, termasuk keterlibatan dalam kelompok agama tertentu.
4) Keprihatinan spiritual pasien dan keluarganya, seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah.
5) Status psikososial pasien dan keluarganya, seperti kekerabatan, kelayakan perumahan, pemeliharaan lingkungan,
cara mengatasi, reaksi pasien dan keluarganya menghadapi penyakit.
6) Kebutuhan bantuan atau penundaan layanan untuk pasien dan keluarganya.
7) Kebutuhan alternatif layanan atau tingkat layanan.
8) Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi patologis.
9) Pasien dan keluarga dilibatkan dalam pengambilan keputusan asuhan
34
 PENCARIAN
STANDAR ELEMEN PENILAIAN SASARAN BUKTI SCORE
BUKTI
a).Rumah sakit menerapkan
pengkajian pasien menjelang
Dokumen rekam medis memuat pengkajian
akhir kehidupan dan dapat
PAP 5 pasien menjelang akhir kehidupan dan dapat
dilakukan pengkajian ulang 10
Rumah sakit dilakukan pengkajian ulang sampai pasien
memberikan asuhan
sampai pasien yang memasuki Unit Kerja, 5
PL yang memasuki fase akhir kehidupannya
fase akhir kehidupannya PPA 0
pasien menjelang akhir sesuai dengan poin 1) - 9) pada maksud dan
dengan memperhatikan poin
kehidupan dengan tujuan
1) – 9) pada maksud dan
memperhatikan
tujuan.
kebutuhan pasien dan
keluarga,
mengoptimalkan
kenyamanan dan b.) Asuhan menjelang akhir
Dokumen Rekam Medis memuat asuhan 10
martabat pasien, serta kehidupan ditujukan terhadap
Unit Kerja, pasien terminal meliputi pemenuhan 5
mendokumentasikan kebutuhan psikososial, PL
PPA kebutuhan psikososial, emosional , kultural 0
dalam rekam medis. emosional, kultural dan spiritual
dan spiritual pasien dan keluarganya.
pasien dan keluarganya.

35
 36
36