ASESMEN RAWAT INAP

Kode Nomor : 002/YANMED RI Umum No. Revisi : 02 Halaman : 1/3

Ditetapkan :

SPO
Tanggal Terbit : 23 /01/2013
Profesi
Dr. Syafruddin Nasution
Direktur

PENGERTIAN Asesmen rawat inap adalah asesmen yang dilakukan oleh dokter, perawat maupun tenaga
kesehatan lainnya pada pasien yang datang dan dilakukan proses rawat inap
TUJUAN Mendapat hasil penilaian yang akurat, tepat dan cermat sehingga ditemukan masalah yang dialami
pasien dan upaya penyelesaian masalah
KEBIJAKAN Keputusan Direktur Nomor : 257/KEP-DIR/RSIAH/XII/2012 tentang Kebijakan Asesmen Pasien yang
menyatakan bahwa:
1. Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui suatu
proses asesmen yang baku
2. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan mendapat asesmen awal untuk menghasilkan suatu diagnosis
awal sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan dalam panduan asesmen pasien
PROSEDUR 1. Lakukan pengkajian medis yang terdiri dari:
a. Anamnesis (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat
penyakit keluarga, riwayat penggunaan obat dan riwayat alergi)
b. Pemeriksaan Fisik (keadaan umum, kesadaran, GCS, tanda vital serta pemeriksaan status
generalis dan lokalis)
c. Pemeriksaan Penunjang
d. Diagnosis Kerja
e. Diagnosis Banding
f. Penatalaksanaan/perencanaan pelayanan
g. Tanggal dan waktu selesai pengkajian medis
h. Tanda tangan dan nama dokter
2. Lakukan pengkajian keperawatan yang terdiri dari:
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu pasien tiba di ruangan dan dilakukan pengkajian
c. Pengkajian diperoleh dari siapa dan bagaimana hubungan dengan pasien
d. Cara masuk, asal pasien dan nama primary nurse yang melakukan pengkajian awal
e. Anamnesis (keluhan utama, riwayat penyakit sekaang, riwayat penyakit dahulu, riwayat
penyakit keluarga, riwayat penggunaan obat, riwayat alergi, riwayat transfusi darah, riwayat
kemoterapi, riwayat radioterapi)
f. Pemeriksaan Fisik yang meliputi:
1) Keadaan umum, kesadaran, GCS, tanda vital, berat badan, golongan darah dan rhesus
2) Pengkajian per sistem
g. Kenyamanan
Berupa asesmen awal nyeri yang didalamnya termasuk ada tidaknya nyeri, tipe nyeri (akut atau
kronik), deskripsi dan frekuensi nyeri. Skor nyeri ditentukan dengan metode Wong Baker
Faces

* DILARANG MENGGANDAKAN DOKUMEN INI TANPA SEIZIN DIREKSI RSIA HERMINA JATINEGARA SECARA TERTULIS *
Halaman 1
 ASESMEN RAWAT INAP
Kode Nomor : 002/YANMED RI Umum No. Revisi : 02 Halaman : 2/3

Ditetapkan :

SPO
Tanggal Terbit : 23 /01/2013
Profesi
Dr. Syafruddin Nasution
Direktur

h. Pola kehidupan sehari hari

i. Sosial dan budaya
j. Proteksi
1) Termasuk di dalam pengkajian proteksi adalah: status mental, status psikologis, penggunaan
restrain dan pengkajian risiko jatuh
2) Asesmen psikologis menetapkan status emosional pasien (contoh: pasien depresi, ketakutan
atau agresif dan potensial menyakiti diri sendiri atau orang lain).
3) Pengumpulan informasi sosial pasien tidak dimaksud untuk mengelompokkan pasien.
Tetapi, konteks sosial, budaya, keluarga, dan ekonomi pasien merupakan faktor penting
yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap penyakit dan pengobatan.
4) Keluarga dapat sangat menolong dalam asesmen untuk perihal tersebut dan untuk
memahami keinginan dan preferensi pasien dalam proses asesmen ini.
5) Faktor ekonomis dinilai sebagai bagian dari asesmen sosial atau dinilai secara terpisah bila
pasien dan keluarganya yang bertanggung jawab terhadap seluruh atau sebagian dari biaya
selama dirawat atau waktu pemulangan pasien
6) Pengkajian risiko jatuh dilakukan dengan melakukan penilaian menurut skala Humpty
Dumpty, Morse dan Geriatri (Sydney). Gelang warna kuning dipasang pada pasien dengan
hasil asesmen risiko tinggi (dengan menggunakan skala di atas sesuai umur) dan dilakukan
asesmen lanjutan
k. Pengkajian fungsi
1) Kemampuan aktivitas sehari hari
2) Aktivitas
3) Berjalan
4) Alat ambulasi
5) Ekstremitas atas
6) Ekstremitas bawah
7) Kemampuan menggenggam
8) Kemampuan koordinasi
9) Kesimpulan gangguan fungsi
l. Kebutuhan komunikasi/pendidikan dan pengajaran
1) Meliputi: bicara, bahasa, penerjemah, hambatan belajar, cara belajar yang disukai, asesmen
tentang informasi apa yang diinginkan pasien atau keluarga
2) Kebutuhan privasi pasien meliputi: keinginan waktu/tempat khusu saat wawancara, dan
tindakan, pengobatan, kondisi penyakit, transportasi
3. Lakukan Asesmen Gizi/Skrining Gizi
a. Skrining status nutrisi masuk dalam asesmen awal pasien rawat inap yang dilakukan oleh perawat
dengan melakukan penilaian/scoring pada pasien
b. Pasien dinyatakan berisiko gizi bila ada:
* DILARANG MENGGANDAKAN DOKUMEN INI TANPA SEIZIN DIREKSI RSIA HERMINA JATINEGARA SECARA TERTULIS *
Halaman 2
 ASESMEN RAWAT INAP
Kode Nomor : 002/YANMED RI Umum No. Revisi : 02 Halaman : 3/3

Ditetapkan :

SPO
Tanggal Terbit : 23 /01/2013
Profesi
Dr. Syafruddin Nasution
Direktur

1) penurunan nafsu makan (nilai: 1)

2) penurunan berat badan yang tidak diinginkan sebanyak lebih dari 10% dalam 6 bulan
terakhir (nilai: 1)
3) penyakit yang menyertai pasien seperti: diabetes melitus, obesitas, kanker, penyakit paru
kronis, hipertensi > 170/100 mmHg, gangguan fungsi hati, gangguan fungsi ginjal,
diare/malabsorpsi dan hiperkalemi (nilai: 2)
c. Jika skor < 2 maka perawat akan memberikan diet sesuai instruksi DPJP
d. Jika skor 2 maka perawat berkoordinasi dengan ahli gizi untuk pengkajian gizi lanjutan atau
dikonsultasikan dengan dokter Spesialis Gizi Klinik
4. Tegakkan diagnosis keperawatan sesuai dengan hasil pengkajian
5. Susun perencanaan perawatan interdisiplin/referal
Perawatan interdisiplin dilakukan bila pada pasien teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen
khusus seperti pelayanan spesialis atau subspesialis
Pada keadaan tersebut pasien dirujuk di dalam atau keluar rumah sakit
6. Susun perencanaan pulang (Discharge Planning)
Discharge planning terutama dilakukan pada pasien yang pemulangannya kritis seperti karena.
umur, kesulitan mobilitas /gerak, kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan berkelanjutan atau
bantuan dalam aktivitas hidup sehari-hari.
Karena perencanaan proses pemulangan pasien dapat membutuhkan waktu agak lama, maka
proses asesmen dan perencanaan dapat dimulai segera setelah pasien diterima sebagai pasien
rawat inap.
7. Jika pasien datang dengan kasus kebidanan lanjutkan dengan asesmen kebidanan (SPO no.
002/YANMED VK)
8. Jika pasien datang dengan kasus pediatrik lanjutkan dengan asesmen khusus pediatrik (SPO no.
010/YANMED Rawat Inap)
9. Jika pasien datang dengan kasus neonates lanjutkan dengan asesmen rawat inap neonates (SPO
no. 012/YANMED Rawat Inap)
UNIT TERKAIT Bidang Pelayanan Medis / Bidang Keperawatan

* DILARANG MENGGANDAKAN DOKUMEN INI TANPA SEIZIN DIREKSI RSIA HERMINA JATINEGARA SECARA TERTULIS *
Halaman 3