ASESMEN RAWAT INAP

Kode Nomor : 002 / YANMED – RI Umum No. Revisi : 00 Halaman : 1/4

Ditetapkan :

SPO
Administrasi Tanggal Terbit : 04/01/2015
Pelayanan dr. Hardimas
Direktur

`PENGERTIAN Asesmen rawat inap adalah asesmen yang dilakukan oleh dokter, perawat maupun tenaga kesehatan
lainnya pada pasien yang datang dan dilakukan proses rawat inap
TUJUAN Mendapat hasil penilaian yang akurat untuk pasien rawat inap anak, dewasa, geriatrik, tepat dan
cermat sehingga ditemukan masalah yang dialami pasien dan upaya penyelesaian masalah
KEBIJAKAN Keputusan Direktur RS Hermina Ciruas Nomor 123/KEP-DIR/RSHCRS/XI/2014 tentang
Kebijakan Asesmen Pasien yang menyatakan bahwa :
1. Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui
suatu proses asesmen yang baku
2. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan mendapat asesmen awal untuk menghasilkan suatu
diagnosis awal sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan dalam panduan asesmen pasien

* DILARANG MENGGANDAKAN DOKUMEN INI TANPA SEIZIN DIREKSI RS HERMINA CIRUAS SECARA TERTULIS *
Halaman 1
 ASESMEN RAWAT INAP

Kode Nomor : 002 / YANMED – RI Umum No. Revisi : 00 Halaman : 2/4

Ditetapkan :

SPO
Administrasi Tanggal Terbit : 04/01/2015
Pelayanan dr. Hardimas
Direktur

PROSEDUR 1. Lakukan pengisian data pasien saat masuk rumah sakit :

a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu pasien tiba di ruangan dan dilakukan pengkajian
c. Pengkajian diperoleh dari siapa dan hubungan dengan pasien
d. Cara masuk, asal pasien dan nama primary nurse yang menjadi pemegang pasien
2. Lakukan pengkajian medis yang terdiri dari :
a. Anamnesis (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat
penyakit keluarga, riwayat penggunaan obat dan riwayat alergi)
b. Pemeriksaan Fisik (keadaan umum, kesadaran, GCS, tanda vital serta pemeriksaan status
generalis dan lokalis)
c. Pemeriksaan Penunjang
d. Diagnosis Kerja
e. Diagnosis Banding
f. Penatalaksanaan/perencanaan pelayanan
g. Tanggal dan waktu selesai pengkajian medis
h. Tanda tangan dan nama dokter
3. Lakukan pengkajian keperawatan yang terdiri dari :
a. Anamnesis (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat
penyakit keluarga, riwayat penggunaan obat, riwayat alergi, riwayat transfusi darah, riwayat
kemoterapi dan radioterapi, golongan darah dan rhesus, riwayat pernikahan dan merokok )
b. Pemeriksaan Fisik yang meliputi :
1) Keadaan umum, kesadaran, GCS, tanda vital, antripomerti : berat badan, tinggi badan,
lingkar kepala, lingkar dada, lingkar perut
2) Pengkajian per sistem ; susunan syaraf pusat, penglihatan, pendengaran, penciuman,
pernafasan, kardiofaskuler, perncernaan, Genitourinaria, reproduksi, integumen,
muskuloskeletal

* DILARANG MENGGANDAKAN DOKUMEN INI TANPA SEIZIN DIREKSI RS HERMINA CIRUAS SECARA TERTULIS *
Halaman 2
 ASESMEN RAWAT INAP

Kode Nomor : 002 / YANMED – RI Umum No. Revisi : 00 Halaman : 3/4

Ditetapkan :

SPO
Administrasi Tanggal Terbit : 04/01/2015
Pelayanan dr. Hardimas
Direktur

c. Kenyamanan
Berupa asesmen awal nyeri yang didalamnya termasuk ada tidaknya nyeri, tipe nyeri (akut
atau kronik), deskripsi dan frekuensi nyeri. Skor nyeri ditentukan dengan metode NRS
(Numeric Rating Scale), Wong Baker Faces, BPS (Behavioral Pain Scale),NIPS (Neonatus
Infant Pain Scale), FLACCS (Face, Legs, Activity, Cry, Consalability Scale)
d. Pola kehidupan sehari-hari sebelum dan saat sakit : beraktifitas, makan, minum, mandi,
eleminasi, kegiatan harian, nutrisi,pola tidur, riwayat merokok, minum-minuman keras,
penggunaan obat penenang
e. Sosial dan budaya : agama, pendidikan, tinggal bersama, suku
f. Proteksi : termasuk di dalam pengkajian proteksi adalah status mental, status psikologis,
penggunaan restrain dan pengkajian risiko jatuh
1) Status mental dinilai apakah pasien orientasi / tidak ada respon / agitasi / menyerang /
kooperatif / letargi / disorientasi (orang, tempat, waktu)
2) Asesmen psikologis menetapkan status emosional pasien (contoh : pasien depresi,
ketakutan atau agresif dan potensial menyakiti diri sendiri atau orang lain)
3) Pengkajian terhadap penggunaan restrain atau tidak dan alasan penggunaannya
4) Pengkajian risiko jatuh dilakukan dengan melakukan penilaian menurut skala Humpty
Dumpty, Morse dan Ontario Modified Stratify. Gelang warna kuning dipasang pada
pasien dengan hasil asesmen risiko tinggi (dengan menggunakan skala di atas sesuai
umur) dan dilakukan asesmen lanjutan
g. Pengkajian fungsi
1) Kemampuan aktivitas sehari-hari
2) Aktivitas, berjalan
3) Riwayat Patah tulang
4) Alat ambulasi
5) Ekstremitas atas
6) Ekstremitas bawah
7) Kemampuan menggenggam
8) Kemampuan koordinasi
9) Kesimpulan gangguan fungsi
h. Kebutuhan komunikasi/pendidikan dan pengajaran
1) Meliputi : bicara, bahasa, penerjemah, hambatan belajar, cara belajar yang disukai,
asesmen tentang informasi apa yang diinginkan pasien atau keluarga
2) Kebutuhan privasi pasien meliputi : keinginan waktu / tempat khusus saat wawancara,
dan tindakan, pengobatan, kondisi penyakit, transportasi, tidak menerima kunjungan.

* DILARANG MENGGANDAKAN DOKUMEN INI TANPA SEIZIN DIREKSI RS HERMINA CIRUAS SECARA TERTULIS *
Halaman 3
 ASESMEN RAWAT INAP

Kode Nomor : 002 / YANMED – RI Umum No. Revisi : 00 Halaman : 4/4

Ditetapkan :

SPO
Administrasi Tanggal Terbit : 04/01/2015
Pelayanan dr. Hardimas
Direktur

4. Lakukan Skrining Gizi dan Asesmen Gizi dengan cara menentukan status gizi dan memberikan
skor (scoring) oleh perawat
Dewasa ( Berdasarkan Nutrisional Risk Screening / NRS – 2002 )
No Kriteria Skor
0 1 2 3
1 Penurunan BB sebesar > 5% : □ Tidak □ Ya, jika ya
dalam kurun waktu : 3 bulan terakhir (skor 1), 2 bulan
(skor 2), 1 bulan (skor 3)
2 ATAU ada penurunan asupan makan dari kebutuhan
dalam seminggu terakhir : □ Tidak □ Ya, jika ya sebesar :
penurunan 25% (skor 1), 50% (skor 2), 75% (skor 3) Bila
ada indikasi keduanya pilih skor tertinggi
3 Ada penyakit penyerta / kebutuhan khusus : □ Tidak □ Ya
___(skor 3)_____
4 Usia pasien < 70 tahun (skor 0) ≥ 70 tahun (skor 1)
Total skor
Resiko malnutrisi : □ Tidak (Total skor 0-2) □ Ya (Total skor ≥ 3), lanjutan asuhan gizi
oleh ahli gizi
Anak (Berdasarkan STRONG)
No Aspek yang dinilai Tidak Ya
1 Apakah pasien tampak kurus
2 Penurunan BB selama 1 bulan terakhir? (berdasarkan penilaian
obyektif BB bila ada/ penilaian subyektif dari orang tua pasien atau
untuk bayi ≤ 1 tahun BB tidak naik selama 3 bulan terakhir)
3 Apakah terdapan kondisi salah satu diare ≥ 5 kali/hari, muntah ≥ 3
kali /hari & asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir.
4 Adakah penyakit / k adaan
yang
menga
kibatk
an
pasien
beresi
ko
menga
* DILARANG MENGGANDAKAN DOKUMEN INI TANPA SEIZIN DIREKSI RS HERMINA CIRUAS SECARA TERTULIS *
Halaman 4
 ASESMEN RAWAT INAP

Kode Nomor : 002 / YANMED – RI Umum No. Revisi : 00 Halaman : 5/4

Ditetapkan :

SPO
Administrasi Tanggal Terbit : 04/01/2015
Pelayanan dr. Hardimas
Direktur

5. Tegakkan masalah keperawatan sesuai dengan hasil pengkajian

6. Susun perencanaan perawatan dan perencanaan interdisiplin / referral sesuai kebutuhan
7. Susun perencanaan pulang (Discharge Planning)
Discharge planning terutama dilakukan pada pasien yang pemulangannya kritis seperti karena
umum kesulitan mobilitas / gerak, kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan berkelanjutan
atau bantuan dalam aktivitas hidup sehari-hari
8. Dokumentasikan dalam formulir pengkajian awal pasien rawat inap.

UNIT TERKAIT Bidang Pelayanan Medis / Bidang Keperawatan

* DILARANG MENGGANDAKAN DOKUMEN INI TANPA SEIZIN DIREKSI RS HERMINA CIRUAS SECARA TERTULIS *
Halaman 5