No.Dokumen:
Tanggal Terbit:
Halaman : 1 dari 2
Kepala Puskesmas
PUSKESMAS Pengadang
PENGADANG
KAB.
LOMBOK
TENGAH Hermandi, S.Kep
NIP.196505271985111001
9. Rekaman Historis
Tanggal Mulai
No. Yang diubah Isi Perubahan
diberlakukan
IDENTIFIKASI PASIEN
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. Mulai :
PUSKESMAS
PENGADANG KAB. Berlaku
LOMBOK Halaman : 1/1
TENGAH
Kegiatan Tidak
No Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas menyapa pasien dengan ramah?
2 Apakah Petugas mengenali hambatan yang dimiliki pasien :
a. Hambatan bahasa (tidak bisa berbahasa
Indonesia) ?
b. Hambatan fisik (dilihat dari cara berjalan pakai
tongkat atau alat bantu yang lain, dituntun, buta,
bisu, tuli, menggunakan kursi roda).?
3 Apakah Petugas pendaftaran segera menghubungi petugas
penerjemah yang sudah ditunjuk oleh Kepala
Puskesmas sebagai penerjemah bahasa (jika pasien
tidak bisa berbahasa Indonesia) dan melakukan
pendaftaran?
4 Apakah Jika hambatan fisik maka petugas pendaftaran akan
mendahulukan dan mengantarkan pasien langsung
menuju ruang periksa yang dituju dan mempersilahkan
kepada kerabat yang mengantar untuk melakukan
pendaftaran, jika pasien datang sendiri tanpa ada yang
mengantar maka pada ruang pemeriksaan akan
melakukan pendataan langsung diruang periksa dan
setelah itu menyerahkannya ke bagian pendaftaran?
5 Apakah Petugas meminta data pribadi (Kartu
berobat/BPJS/KTP) pada pasien?
6 Apakah Petugas menanyakan data pribadi pasien, seperti nama,
alamat, tempat/tanggal lahir, nama orang
tua/suami/istri,dsb?
7 Apakah Petugas mengecek kesamaan data pribadi pasien
dengan data yang ada di kartu berobat/BPJS/KTP?
8 Apakah Petugas menanyakan keluhan pasien?
9 Apakah Petugas menentukan runag pelayanan yang sesuai
dengan keluhan pasien?
10 Apakah Petugas mengisi rekam medis?
11 Apakah Petugas menyerahkan data-data yang sudah
didokumentasi pada rekam medis ke ruang periksa
sesuai keluhan pasien?
Jumlah tanda V
% Kepatuhan = x 100
komponen penilaian 10