PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PENGADANG
JL. Raya Praya-Kopang, Pengadang, kab. Lotenng NTB. 83582

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST

Nomor : 843.1/27/PKM/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Pengadang menerangkan bahwa yang
namanya terdapat dalam daftar di bawah ini :

UMUR
NO NAMA JK ALAMAT HASIL KET
(THN)
BTN TAMAN
ADAM RIZQA ASRI D 22.
1 24 L NON REAKTIF
MARYONO PUTRA DUSUN
SUBAGAN

Telah melakukan Rapid Tes/ RDT Antibodi IgG, IgM Covid-19 di Laboratorium UPTD Puskesmas
Pengdang Kabupaten Lombok Tengah, dan tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Corovirus Diseases
(Covid 19) berdasarkan hasil RDT Antibodi Covid-19, dan pada saat ini dinyatakan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pengadang, 06 APRIL 2021

Dokter PJ Pemeriksaan, Petugas Laboratorium,

dr. Made Astuti Hj. Marni Farhayatin, Amd. AK

NIP. 197312182002122003 NIP. 197612101996032001