Klinik ABDI HUSADA

Jalan Raya Babat-Lamongan KM.17

Dati Pucuk Lamongan
IGD 24 Jam
Telp : (0322) 3384442 email : abdihusada85@gmail.com
IZIN KLINIK RI: 188/3338/Kep/413.111/2018 P.1

SURAT KETERANGAN HASIL TES RAPID ANTIGEN SARS COV-2

Result Report Statement Latter
Nomor : 37 /X/SKHR/AHPT/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini : dr. Okta Dwi Kusuma Ayu
(The undersigned below) STR No 3521100120222236
Menerangkan bahwa nama di bawah ini :
(Hereby certify based of the identity below)

Nama (name) : SEO SANGDOL

Tempat/ Tanggal Lahir (D.O.B) :-
Alamat (address) :DS.MANDURO MANGGUNG GAJAH, NGORO
MOJOKERTO
No. Pol. STM : 000254/X/2021

Sudah dilakukan pemeriksaan tes (has been undertake test) Rapid SARS COV-2 dengan hasil (with
the result) :

JENIS HASIL NILAI NORMAL METODE SPESIMEN

PEMERIKSAAN (result) (reference range (method) DITERIMA
(item name) value) (specimen received)

SARS COV-2 NEGATIF NEGATIF Swab 18 -10-2021

Rapid Ag Nasofaring 14.52 WIB

Catatan (notes) :
Hasil pemeriksaan rapid antigen yang dilakukan hanya menggambarkan hasil pemeriksaan saat
pengambilan (the result of SARS COV-2 antigen test only show the result when the examination is
carried out).

Edukasi (Education) :
⚫ Patuhi protokol kesehatan yang berlaku (Always follow the health protocols)
⚫ Tetap berprilaku bersih dan sehat (Keep a clean and healthy attitude)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana
semestinya sesuai peraturan yang berlaku (the statement letter this made truthfully and to be used
property based on related regulation).

Lamongan, 18 Oktober 2021

Dokter Penanggung Jawab Pemeriksaan

Dr. Okta Dwi Kusuma Ayu

STR No. 3521100120222236