KLINIK PRATAMA

GLOSKIN CLINIC TEBET

Ruko Grand Soepomo no. 73 Jakarta Selatan
Izin Klinik : 1/b. 6 / 31.74.07 / -1. 779.3 / e / 2019 Telp 082260777128

SURAT KETERANGAN
HASIL TES COVID-19
Nomor :013/GAC/XII/2021
Hal : SARS-CoV2 Swab Antigen

Yang bertandatangan dibawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : FADLUR RAHMAN, SH
Tanggal Lahir : Balikpapan, 30 November 1988
Alamat : Jl. Rasamala Raya, Gg. Madrasah, No.7, RT.001, RW.013,
...Menteng Dalam, Tebet, Jakarta Selatan, DKI Jakarta.

Berdasarkan hasil pemeriksaan pada tanggal 27 Desember 2021 menyatakan :

SARS-CoV2 SWAB ANTIGEN Rapid Test secara IMMUNOCHROMATOGRAPHIC
REAKTIF NON REAKTIF

Surat keterangan ini hanya berlaku sampai dengan 2 (dua) hari kedepan terhitung dari
tanggal dilakukannya SARS-CoV2 SWAB ANTIGEN Rapid Test ini.

Catatan :
Hasil Non Reaktif tidak menyingkirkan Kemungkinan infeksi SARS-CoV2 .
Antigen Non Reaktif dapat terjadi jika jumlah virus dalam specimen dibawah batas deteksi.
Antibody Non Reaktif dapat terjadi pada kondisi :
- Seseorang belum/tidak terinfeksi
- Window period ( terinfeksi namun antibody belum terbentuk )
- Immunocompromised
- Kadar antibody dibawah level deteksi alat
Saran :
- Tes Rapid Antibody ulangi tes 7 - 10 hari lagi
- Hasil Reaktif lakukan konfirmasi SARS-CoV2 dengan metode PCR
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta, 27 Desember 2021

Dokter Pemeriksa,

dr. Nanang Masrani

SIP: 18/B.15a/31.74.07/-1.779.3/e/2019
 KLINIK PRATAMA
GLOSKIN CLINIC TEBET
Ruko Grand Soepomo no. 73 Jakarta Selatan
Izin Klinik : 1/b. 6 / 31.74.07 / -1. 779.3 / e / 2019 Telp 082260777128

SURAT KETERANGAN
HASIL TES COVID-19
Nomor :848/GAC/I/2021
Hal : SARS-CoV2 Swab Antigen

Yang bertandatangan dibawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : ADISA GADYA
Tanggal Lahir : Tangerang, 20 Juni 1999
Alamat : Jl. Sigma Raya No.268, RT.001 / RW.005, Karawaci baru, Karawaci,
Kota Tangerang, Provinsi Banten.

Berdasarkan hasil pemeriksaan pada tanggal 18 Januari 2021 menyatakan :

SARS-CoV2 SWAB ANTIGEN Rapid Test secara IMMUNOCHROMATOGRAPHIC
REAKTIF NON REAKTIF

Surat keterangan ini hanya berlaku sampai dengan 7 (tujuh) hari kedepan terhitung dari
tanggal dilakukannya SARS-CoV2 SWAB ANTIGEN Rapid Test ini.
Catatan :
Hasil Non Reaktif tidak menyingkirkan Kemungkinan infeksi SARS-CoV2 .
Antigen Non Reaktif dapat terjadi jika jumlah virus dalam specimen dibawah batas deteksi.
Antibody Non Reaktif dapat terjadi pada kondisi :
- Seseorang belum/tidak terinfeksi
- Window period ( terinfeksi namun antibody belum terbentuk )
- Immunocompromised
- Kadar antibody dibawah level deteksi alat
Saran :
- Tes Rapid Antibody ulangi tes 7 - 10 hari lagi
- Hasil Reaktif lakukan konfirmasi SARS-CoV2 dengan metode PCR
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jakarta, 18 Januari 2021
Dokter Pemeriksa,

dr. Nanang Masrani

SIP: 18/B.15a/31.74.07/-1.779.3/e/2019