Penanggung Jawab : Dr. Cecilia, Sp.

PK
Dr. F.Putri, Sp.PK

=====================================================================================
No Lab 22028241
Nama : SLAMET FERI SETIAJI
PID : 01458117 (PRIA)
Tgl.lhr / Umur : 25-07-1996 / 25 Tahun
Alamat : JL.DARUSSALAM, RT/RW.001/012 KEL.KELAPA DUA WETAN,
KEC.CIRACAS JAKARTA TIMUR
Dr. Pengirim : FRANSISCA PUTRI TUNGGA DEWI, Sp.PK
Asal Pasien : LABORATORIUM
Tgl. Transaksi : 11-03-2022 07:35
Tgl. Cetak : 11-03-2022 08:44

NAMA PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

IMUNOLOGI

Antigen SARS-CoV-2 NEGATIVE Negative

Keterangan :

- Hasil pemeriksaan diatas hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan spesimen.

- Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-Cov-2, sehingga masih
berisiko menularkan ke orang lain, disarakan tes ulang atau tes konfirmasi dengan NAAT
(nucleus acid amplification test), bila probabilitas pretes relatif tinggi, terutama bila pasien
bergejala atau diketahui memiliki kontak dengan orang yang terkonfirmasi COVID-19.
- Hasil negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada spesimen dibawah level deteksi alat.

Dokter Penanggung Jawab

Doctor In Charge,

dr.F.Putri Sp.PK

. LABORATORIUM KLINIK RS HUSADA, JL. MANGGA BESAR RAYA 137 - 139, JAKARTA 10730. TELP. 6260108 FAX. 6497494
Page : 1/1 Validated by TITI NURYATI
 SURAT KETERANGAN
Medical Information Letter

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

To Whom It May Concern, the Doctor explains that :

Nama / Name : SLAMET FERI SETIAJI

Tanggal lahir / Date of birth : 25-07-1996
Alamat / Address : JL.DARUSSALAM, RT/RW.001/012 KEL.KELAPA DUA
WETAN, KEC.CIRACAS JAKARTA TIMUR

Pekerjaan / Profession : SWASTA

Telah dilakukan pemeriksaan Antigen SARS CoV-2 dengan hasil NEGATIVE. Surat keterangan ini hanya
berlaku 7 hari sejak tanggal pemeriksaan.Terlampir hasil pemeriksaan Antigen SARS CoV-2 yang merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari surat keterangan ini.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana mestinya.

Antigen SARS Co V-2 examination has been carried out with results NEGATIVE.
This certificate is only valid for 7 ( seven ) days since the results came out ( the result attached).
This statement is thus made properly and please use as appropriate.

Tanggal : 11-03-2022 08:44

Dokter Pemeriksa / Doctor Incharge

dr. Karissa Anita

(. NIK. 120924229
......................... .)

Keterangan / Note : Diadaptasi dari SE DIRJEN P2P No.SR-04.03/II/6689.2020

RMI/J61 RM/Rev.01/VI/2020