SURAT KETERANGAN

Letter of Statement
No. 00014/001/II/FEB/22
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Klinik Medilab menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
The undersigned, Klinik Medilab's Doctor, declare that:
Nama
Name : EKKY NUGRAHA SUPERSEMAR

NIK / No. Paspor

I.C. Number / Passport No. : 2171091103880003

Tempat, Tanggal Lahir

Place, Date of Birth : TANJUNG PINANG, 11 MARET 1988

Jenis Kelamin
Gender : LAKI-LAKI / PEREMPUAN
MALE / FEMALE
Kebangsaan
Nationality : INDONESIAN

Pekerjaan
Occupation : KARYAWAN SWASTA

Alamat Lengkap
Address : BENGKONG HARAPAN 1 BLOK A No. 20

Bahan Pemeriksaan
Test Material : SWAB NASOFARING & OROFARING
NASOPHARYNX & OROPHARYNX SWAB
Metode
Method : ANTIGEN RAPID TEST SARS -CoV-2

Tanggal Pengambilan Sampel Tanggal Pemeriksaan Laboratorium Rujukan

(Date of Sampling) (Date of Examination) (Reference Laboratory)

23 February 2022 23 February 2022 KLINIK MEDILAB, BATAM, INDONESIA

Telah kami lakukan pemeriksaan laboratorium Real Time ANTIGEN RAPID TEST dengan hasil POSITIF SARS-CoV-2 (Nilai CT:
SARS-CoV-2 RNA Gen N:25.19, SARS-CoV-2 RNA Gen ORF1ab:35.35).
We have performed Real Time RT-PCR (Reverse Transcriptase - Polymerase Chain Reaction) laboratory examination and the patient
has tested POSITIVE for SARS-CoV-2 (CT Value: SARS-CoV-2 RNA N Gene:25.19, SARS-CoV-2 RNA ORF1ab Gene:35.35).

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
This letter of statement should be made of used accordingly and properly.

Tanggal: 23 February 2022

Date
Dokter Penanggung Jawab Laboratorium
Head of Clinical Laboratory

( DR. WILLY A I WULLUR, SP.PK, MMIN )

298.II/019-002/SIP.TM/DKK/III/2017

Taman Niaga Sukajadi Blok J No.3A - 6 Batam Centre, Batam - 29433, Kepri, Indonesia Telp. 08117701188, 0778-7372022 Fax. 0778-7372024
Email: customercare@medilab-clinic.com; operational@medilab-clinic.com