Penanggung Jawab : Dr. Cecilia, Sp.

PK
Dr. F.Putri, Sp.PK

=====================================================================================
No Lab : 21055731
Nama : ASRI AGUSTINA
PID : 01340515 (WANITA)
Tgl.lhr / Umur : 13-08-2000 / 21 Tahun
Alamat : JL.ANCOL SELATAN 009/001 KEL.SUNTER AGUNG JAKARTA UTARA
Dr. Pengirim : STIKES RS HUSADA
Asal Pasien : LABORATORIUM
Tgl. Transaksi : 01-04-2021 07:08
Tgl. Cetak : 01-04-2021 13:13
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
NAMA PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

IMUNOLOGI

Antigen SARS-CoV-2 NEGATIVE Negative

Keterangan :

- Hasil pemeriksaan diatas hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan spesimen.

- Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-Cov-2, sehingga masih berisiko
menularkan ke orang lain, disarakan tes ulang atau tes konfirmasi dengan NAAT (nucleus acid
amplification test), bila probabilitas pretes relatif tinggi, terutama bila pasien bergejala atau
diketahui memiliki kontak dengan orang yang terkonfirmasi COVID-19.
- Hasil negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada spesimen dibawah level deteksi alat.

Dokter Penanggung Jawab

Doctor In Charge,

dr.F.Putri Sp.PK

.....LABORATORIUM KLINIK RS HUSADA, JL. MANGGA BESAR RAYA 137 - 139, JAKARTA 10730. TELP. 6260108 FAX. 6497494......
Page : 1/1 Validated by TITI NURYATI
 SURAT KETERANGAN
Medical Information Letter

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

To Wh o m It Ma y C on cern, th e Do cto r expla in s th at :

Nama / Na me : ASRI AGUSTINA

Tanggal lahir / Date of birth : 13-08-2000
Alamat / Add ress : JL.ANCOL SELATAN 009/001 KEL.SUNTER AGUNG
JAKARTA UTARA

Pekerjaan / Pro fession : MAHASISWA

Telah dilakukan pemeriksaan Antigen SARS CoV-2 dengan hasil NEGATIVE. Surat keterangan ini hanya
berlaku 14 hari sejak tanggal pemeriksaan.Terlampir hasil pemeriksaan Antigen SARS CoV-2 yang merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari surat keterangan ini.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana mestinya.

An tig en S ARS Co V -2 exa min atio n h a s been ca rried out w ith resu lts NE G ATIV E.
This certificate is o nly va lid fo r 1 4 ( fo u rteen ) d ays sin ce th e results ca me ou t ( th e resu lt
atta ch ed ).
This sta temen t is th u s mad e p ro perly an d p lea se u se a s ap p ro p riate.

Tanggal : 01-04-2021 13:13

Dokter Pemeriksa / Doctor Incharge

dr. Karissa Anita

NIK. 120924229
(..............................)

Keterangan / Note : Diadaptasi dari SE DIRJEN P2P No.SR-04.03/II/6689.2020

RMI/J61 RM/Rev.01/VI/2020