Name : MOHAMMAD IRSYAD Lab.

Number : AA21070214902
Date Of Birth : 19-10-1995 Med. Record : AA1000346
KTP/Passport : 3319021910950002 Order Entry : 01-07-2021
Sex : MALE Date of Exam : 02-07-2021
Nationality : INDONESIA Company : GAHARU MEDIKA

Penanggung Jawab: dr. Petty Atmadja, Sp.Pk

LABORATORY RESULT
EXAMINATION RESULT NORMAL RANGE
RT-PCR Test (Swab)
Sample Nasopharyngeal and Oropharyngeal
SARS-COV-2 Negative Negative

Molekular
SARS_CoV-2
Cycle threshold : Gen_RdRP & Gen_N = >40.00

Interpretasi klinis :
1. Hasil pemeriksaan diatas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan
hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan spesimen.
2. Hasil pemeriksaan negatif tidak berarti pasien tidak terinfeksi oleh
patogen, namun hanya menunjukan bahwa material genetik tidak ditemukan
dalam sampel.
3. Hasil PCR tidak dapat dibandingkan antara satu laboratorium dengan
laboratorium lainnya karena terdapat kemungkinan perbedaan alat dan
target gen yang digunakan.
4. Jika timbul gejala klinis setelah pemeriksaan, silahkan hubungi dokter
atau fasilitas kesehatan terdekat.
Pemeriksa

Lis Wardhany, A.md. AK

A laboratory assessment can only be given by a doctor who has the patient's clinical data.
This laboratory has been verified electronically, no signature is required.
 CERTIFICATE OF HEALTH
02149/COV/SKD-PCR/VI/2021

I, truly certify that / Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Name :
Nama : MOHAMMAD IRSYAD
Identity Number :
Nomor Identitas : 3319021910950002
Sex :
Jenis kelamin : MALE / LAKI-LAKI
Date of birth :
Tanggal lahir : 19-10-1995
Nationality :
Kebangsaan : INDONESIA

The person concerned above was examined on 02 nd day of July 2021 with the following results:
Telah dilakukan pemeriksaan pada yang bersangkutan diatas pada tanggal 02 bulan Juli tahun 2021
dengan hasil sebagai berikut:

The current result of the SARS-COV-2 PCR examination is:

Hasil pemeriksaan SARS-COV-2 PCR saat ini adalah:

---------------------------------------------- POSITIVE / NEGATIVE --------------------------------------------

In this phase, the person concerned above is declared / Pada fase ini orang yang bersangkutan di
atas:
----------------------------------------------------- UNFIT / FIT ---------------------------------------------------

From the results above, the person concerned is suggested to continue implementing physical and
social distancing, and maintain clean and healthy lifestyle / Dari hasil di atas, orang yang
bersangkutan diharapkan terus melakukan physical dan social distancing, serta menerapkan
perilaku hidup bersih dan sehat.

This medical certificate is made truthfully and to be used accordingly / Demikian surat keterangan
kesehatan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan semestinya.

Bekasi, June 02, 2021

Doctor Person examined

---------------------------------------- -----------------------------------
dr. David J Siswanto