BERITA ACARA SERAH TERIMA TERSANGKA

------------- Pada hari ini Senin Tanggal 6 (Enam) bulan Juli tahun 2020....................................................,
Pukul : 09.00 Wita.-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Saya : -----------------------------------ANDY SYAIKHURRAHIM, S,.I.K., S.H., M.H ----------------------------------------
Pangkat KOMPOL Nrp.91100120, Selaku Penyidik dari kantor tersebut di atas, berdasarkan : ----------------------
1. Surat Direktur / Ka (pada kepolisian daerah provinsi sulawesi tenggara) Nomor : …, tanggal …
perihal Permohonan Bantuan Membawa Tersangka/Saksi atas nama ALFAYED TUASIKAL PATOLA;
2. Surat Perintah Membawa Tersangka/Saksi No. Pol.: SP.Bawa/ 151/V/2020/POLDA.SULTRA, tanggal
;
3. Berita Acara Membawa Tersangka/Saksi tanggal ..… An. Tersangka/Saksi ALFAYED TUASIKAL
PATOLA;
Telah melakukan penyerahan Tersangka/Saksi atas nama : -------------------------------------------------------------
Nama : ALFAYED TUASIKAL
PATOLA……………………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir : A C E H , 2 9 A G U S T U S 1 9 6 4 ……………………………………………………
Jenis Kelamin : LAKI-
L A K I ……………………………………………………………………..........
Kewarganegaraan :
IN D O N E S I A …………………………………………………………………….......
Agama : I S L A M ……………………………………………………………………............
……
Pekerjaan :
S WA S T A ……………………………………………………………………............
Alamat : D E S . A BU K I , K E C . A BU K I , K A B . K O N A W E …………………………
Kepada :
Nama : A ND Y S Y A IK H U RRA H IM S IK ., SH ., MH ………………………………
Pangkat/Nip. : KOMPOL Nip. 91100120……...........………………………….............................
Jabatan : Penyidik Pegawai Negeri Sipil Pada Kantor Polisi Daerah Sulawesi Tenggara

Serah terima dilakukan di kantor Polisi Daerah Sulawesi Tenggara dengan disaksikan :
-------------------------------------------------
1. Nama : Mahfud Ansori, S.Sos……………………………….....……..………………..
Pekerjaan : Kepala Kantor Camat Amonggendo………………………………...........……
2. Nama : Mansyur Insaf…………………………................…………..…………….........
……………
Pekerjaan : Kepala Desa Matapila………………........................…………………………….........
…..…………

------------ Demikian Berita Acara Serah Terima Tersangka / Saksi ini dibuat dengan sebenarnya
atas kekuatan sumpah jabatan kemudian ditutup dan ditanda tangani di Kantor Polisi Daerah Sulawesi
Tenggara pada tanggal 6 dan bulan Juli tersebut di atas tahun 2020--------------------------------------------

Yang Menerima Yang Menyerahkan

PPNS POLDA SULTRA Penyidik / Penyidik Pembantu

Andy Syaikhurrahim a. Mahfud Ansori, SH

Nrp. 91100120 b. Mansyur Insaf
Saksi-Saksi :
Abdillah, SH
Nrp.91100321