POLISI DAERAH SULAWESI TENGGARA

JL. HALUOLEO NOMOR 1, MOKOAU. 99331

PRO JUSTITIA

TANDA - TERIMA
PENGIRIMAN BERKAS PERKARA

-------- Pada hari ini …... tanggal ………… 2000 ........., Pukul :………… Wib,-
telah dilakukan serah terima : ----------

Berkas Perkara Nomor : ...................., tanggal ............ dengan Surat Pengantar dari
Dir. / Ka ........ Nomor :.........., tanggal ..........., perihal Pengiriman Berkas Perkara
dalam 3 (tiga) rangkap, atas nama Tersangka : -----------------------

Nama : Alfayed Tuasikal Patola

Tempat / Tgl. Lahir : Aceh
Jenis Kelamin : 29 Agustus 1964
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Direktur Utama PT. Garda Nusabadi Tbk
Alamat tinggal : Desa Abuki, Kec Abuki, Kab Konawe

Dalam Perkara Tindak Pidana dibidang Lingkungan Hidup sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 158 dan Pasal 160 Undang-Undang Nomor 4 Tahun 2009
tentang Pertambangan Mineral dan Batubara, Pasal 89 Undang-Undang Nomor 18
Tahun 2013 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Kerusakan Hutan, Pasal 91
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan
Lingkungan Hidup Serah terima dilakukan di kantor Polisi Daerah Sulawesi
Tenggara pada hari dan tanggal tersebut di atas.
Yang Menyerahkan
ANDI SYAIKHURROHIM, S.IK., S.H., M.H.
NRP. 91100120

Yang Menerima :

Nama : …………………………………………
Pangkat/NRP : …………………………………………
Jabatan : …………………………………………
Tanda Tangan : …………………………………………

_________________

Disaksikan :
1. …………………..
Tersebut di atas ---------------