Surat Kuasa untuk mendampingi tersangka di tingkat penyidikan

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan/bercap jempol tangan kiri*) di bawah ini,

Nama .............., umur 41 tahun, pekerjaan swasta tempat tinggal di desa pohgading
kecamatan Pasrepan kabupaten Pasuruan dalam hal ini memilih tempat kediaman
hukum/domisili penasihat hukumnya dan dengan ini memberikan kuasa kepada:

.............., S.H.

Advokat/penasihat hukum, izin praktik No.: 2....., anggota ............., berkedudukan di

kantornya .............. Kabupaten ......

KHUSUS

Untuk bertindak selaku penasihat hukumya/pembelanya dalam perkaranya, yaitu perkara

pidana di tingkat penyidikan dan penuntutan yang disangka melanggar pasal .............. ayat (1) ke
2 KUHP berdasarkan Laporan Polisi (LP) tanggal 07 September 2002 No. ..............2.

Untuk keperluan pengurusan dan pembelaan perkara pemberi kuasa itu, maka penerima
kuasa tersebut di atas baik sendiri-sendiri maupun secara bersama-sama berwenang sepenuhnya
untuk menghadiri dan mendampingi pemberi kuasa diperiksa di kepolisian Resort Pasuruan
sebagai tersangka, berbicara, memberi keterangan, mengajukan, menolak saksi-saksi dan bukti-
bukti lainnya, membuat, menandatangani, dan mengajukan surat-surat permohonan seperti
permohonan penetapan-penetapan, penangguhan penahanan, perubahan jenis penahanan,
permohonan pemeriksaan keahlian, menghadap pada semua pejabat/instansi pemerintah maupun
swasta, baik sipil maupun militer di seluruh Indonesia dan lain sebagainya, satu pun tiada yang
dikecualikan. Untuk singkatnya penerima kuasa dapat melakukan segala sesuatu yang
dianggapnya perlu dan berguna berkenaan dengan pemberian kuasa ini yang sedianya dapat
dilakukan sendiri oleh pemberi kuasa pribadi dalam perkara ini.

Pemberi kuasa ini disertai dengan hak substitusi untuk sebagian maupun seluruhnya.

Demikian kuasa ini dibuat dan diberikan di ..............pada tanggal .............. 2002.

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa,

Materai
Rp 6.000,00

( -------------------------- S.H. ) ( Muslim )