KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TIMUR

RESORT BANYUWANGI

“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PEMERIKSAAN
SAKSI

--------------------Pada hari ini Jum’at tanggal 05 Januari 2018, sekira jam : 09.00 WIB saya : --------------------

---------------------------------------------CARLEAN TERA PUTRA, S.H. ---------------------------------------------

Pangkat BRIPTU Nrp 89050355 dalam jabatan selaku penyidik pembantu dalam kantor tersebut diatas
berdasarkan surat keputusan Kapolda Jatim Nomor : Skep/8/VII/2013 tanggal 19 Juli 2013 telah melakukan
pemeriksaan terhadap seorang laki – laki / perempuan yang mengaku bernama : -----------------------------------

-----------------------------------------------------------MARIADI-----------------------------------------------------------

Tempat tanggal lahir Banyuwangi, 03-04-1972 pekerjaan Wiraswasta Kewarganegaraan Indonesia Alamat
Dsn. Karangrejo Rt 02 Rw 01 Desa Karangsari Kecamatan Sempu Kabupaten Banyuwangi. --------------------

-------------------- Saksi diperiksa sehubungan dengan Surat Tanda Lapor Kehilangan Nomor : STL/5/I/2018/
Polsek Sempu tertanggal 02 Januari 2018. --------------------------------------------------------------------------------

-------------------- Atas pertanyaan pemeriksa maka yang diperiksa memberikan keterangan sebagai berikut di
bawah ini : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PERTANYAAN JAWABAN

1. Bagaimanakah keadaan kesehatan saudara pada saat ini dan bersediakah saudara diperiksa serta
memberikan jawaban / keterangan sebagai berikut : ---------------------------------------------------------------
---------------- 1. Saya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan bersedia diperiksa serta akan memberikan
keterangan yang sebenar – benarnya
2. Mengertikah saudara diperiksa sekarang ini dan dalam perkara apa ? -------------------------------------------
---------------- 2. Mengerti sebagai saksi dalam perkara kehilangan sebuah STNK. ---------------------------------
3. Kapan dan dimana saudara telah kehilangan STNK motor milik saudara tersebut jelaskan ? ----------------
---------------- 3. Pada hari Senin, tanggal 01 Januari 2018 hilang dalam perjalanan antara rumah pelapor di
Kecamatan Sempu. ---------------------------------------------------------------------------------------
4. Coba saudara jelaskan tentang identitas kendaraan yang STNK nya hilang tersebut ? ------------------------
---------------- 4. STNK sepeda motor merk Honda Nopol : P 4503 XV, Nocha : MH1JFV115FK113103, ----
Nosin : JFV1E1112900 an. TUMIYATUN alamat : Dsn. Bayatrejo Rt. 05 Rw. 10 Ds. --------
Wringinpitu Kecamatan Tegaldlimo Kabupaten Banyuwangi. -------------------------------------
5. Selain STNK barang apa yang hilang tersebut ? --------------------------------------------------------------------
---------------- 5. KTP a.n. Saksi. --------------------------------------------------------------------------------------------
6. Dimanakah saudara menaruh STNK yang hilang tersebut ? -------------------------------------------------------
---------------- 6. Didalam dompet saku belakang celana saya. ----------------------------------------------------------
7. Apakah STNK tersebut telah disita oleh petugas dalam suatu perkara / pelanggaran dan saudara tidak
mengurusinya jelaskan ? ------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------- 7. Tidak, STNK tersebut memang benar – benar hilang. -----------------------------------------------
8. Apakah STNK tersebut telah disita oleh petugas dalam suatu perkara atau pelanggaran dan saudara tidak
mengurusnya bagaimana tanggapan saudara ? ----------------------------------------------------------------------
---------------- 8. Saya akan bertanggung jawab dan bersedia dituntut secara hukum yang berlaku. ---------------
9. Bagaimana tanggapan saudara apabila ternyata keterangan yang saudara berikan tidak benar dan
keterangan tersebut saudara terangkan dengan maksud untuk kejahatan? ---------------------------------------
---------------- 9. Saya akan bersedia dituntut dan dihukum sesuai hukum yang berlaku. ---------------------------
10. Adakah keterangan lain yang perlu saudara sampaikan dalam pemeriksaan ini ? ------------------------------
-------------- 10. Tidak ada. ---------------------------------------------------------------------------------------------------
11. Sudah benarkah keterangan saudara tersebut diatas ? --------------------------------------------------------------
-------------- 11. Sudah. -------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------- Setelah Berita Acara Pemeriksaan ini selesai dibuat, kepada yang diperiksa dipersilahkan
untuk membaca hasil pemeriksaanya tersebut diatas dan yang diperiksa menyatakan setuju dan membenarkan
semua keterangannya dan untuk menguatkanya membubuhkan tanda tangan di bawah ini. -----------------------

Yang Diperiksa

MARIADI

-------------------- Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah
jabatan selanjutnya ditutup dan ditanda tangani di Banyuwangi pada tanggal : 05 Januari 2018. -----------------

Penyidik Pembatu

CARLEAN TERA PUTRA, S.H

BRIPTU NRP. 89050355