ASOSIASI OUTLET SELULER BANYUWANGI

KEMENKUMHAM NOMOR AHU-0006503.AH.01.07. TAHUN 2017

Alamat : Jl. Jajag – Genteng Rt. 02 Rw. 02 Yosomulyo – Gambiran – Banyuwangi
Tlp : 081 332 776 235 – 085 331 282 528

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Nomor Telp :
Nomor KITAS/KTP :

Menyatakan menjual barang berupa :

No. Imei / Seri :

Warna : Kelengkapan :

Benar – benar bukan barang hasil kejahatan, barang sitaan, bukan milik orang lain, bebas
dari beban – beban apapun dan bebas dari criminal.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan bila barang ini
tidak sesuai dengan pernyataan saya, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya, dan
bersedia dituntut sesuai dengan hukum dan undang – undang yang berlaku apabila
dikemudian hari tersangkut dalam urusan hukum atau pidana.

Jam :
Tanggal, ………… 20……

Yang menyatakan Penanggung Jawab Saksi :

Outlet

1.

2.
( ………………………. ) ( ………………………. )