SURAT PERDAMAIAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : BAMBANG SETIANTO ;
Pekerjaan : Wiraswasta ;
Alamat : Dusun Gg. Jati, Kel. Tandem Hilir II, Kec. Hamparan Perak, Kab. Deli
Serdang;
Selanjutnya disebut sebagai …………………............................................................Pihak Pertama;
Nama : MARDIATI ;
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga ;
Alamat : Jl.
Selanjutnya disebut sebagai ........................................................................................Pihak Kedua;
Bahwa kami kedua belah pihak telah saling mufakat dan setuju untuk mengadakan perdamaian antara lain
sebagai berikut :
1. Bahwa benar antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua ada terjadi perselisihan dan pertengkaran
didalam Rumah Tangga yang mengakibatkan terjadinya dugaan Tindak Pidana Penelantaran Anak
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 76 B Jp. 77 B UU RI Nomor : 17 Tahun 2016 tentang Penetapan
Peraturan Pemerintah Pengganti UU No. 1 Tahun 2016 tentang perubahan kedua atas UU RI No. 23
Tahun 2002 tentang Perlindungan Anak yang terjadi di Dusun Gg. Jati, Kel. Tandem Hilir II, Kec.
Hamparan Perak, Kab. Deli Serdang sejak Bulan Januari Tahun 2016 yang dilakukan oleh Pihak
Pertama dan atas keadaan tersebut Pihak Kedua ada melaporkan Pihak Pertama di Kepolisian Resor
Pelabuhan Belawan sesuai Laporan Polisi Nomor : LP/B/344/VIII/2020/SU/SPKT Pel_Blw tertanggal 6
Agustus 2020 serta atas Laporan Polisi tersebut Pihak Pertama telah ditetapkan sebagai Tersangka
dan ditahan;

2. Bahwa terkait penyelesaian permasalahan nafkah anak Pihak Pertama dan Pihak Kedua yang belum
dibayarkan Pihak Pertama kepada Pihak Kedua tersebut, dengan ini Pihak Pertama bersedia untuk
membayar kepada Pihak Kedua dengan cara bertahap antara lain sebagai berikut :
- Tahap Pertama sebesar Rp. 5.000.000,- (lima juta rupiah) dibayarkan pada bulan April 2023,
- Tahap Kedua sebesar Rp. 10.000.000,- (Sepuluh juta rupiah) dibayarkan pada bulan
November 2023
- Tahap Selanjutnya sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta Rupiah) dibayarkan setiap bulannya
terhitung sejak Bulan Desember 2023 sampai anak tersebut selesai pendidikannya;
3. Bahwa atas perselisihan dan permasalahan antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua sebagaimana
point 1 diatas tersebut, dengan ini Pihak Pertama dan Pihak Kedua menyatakan sudah tidak
mempermasalahkan lagi dan Pihak Pertama dan Pihak Kedua dengan ini menyatakan sudah saling
memaafkan maka seluruh perselisihan dan permasalahan tersebut diatas dinyatakan telah selesai
secara kekeluargaan ;
4. Bahwa dengan dilakukannya perdamaian secara kekeluargaan antara kedua belah pihak ini, maka
Pihak Kedua menyatakan tidak akan menindaklanjuti Laporan Polisi / Pengaduan yang sebelumnya
pernah dilaporkan terhadap Pihak Pertama dan dengan ini secara resmi segera mencabut Laporan
Polisi Nomor : LP/B/344/VIII/2020/SU/SPKT Pel_Blw tertanggal 6 Agustus 2020 di Kepolisian Resor
Pelabuhan Belawan ;
5. Bahwa selanjutnya Pihak Kedua dengan ini menyatakan tidak akan menindaklanjuti Laporan Polisi /
Pengaduan yang sebelumnya pernah dilaporkan terhadap Pihak Pertama dan secara resmi mencabut
Laporan Polisi Nomor : LP/B/344/VIII/2020/SU/SPKT Pel_Blw tertanggal 6 Agustus 2020 di Kepolisian
Resor Pelabuhan Belawan maupun mencabut seluruh Laporan Polisi / Pengaduan yang sudah ada
dan atau akan ditujukan terhadap Pihak Pertama dianggap batal serta Pihak Kedua tidak akan
melaporkan dugaan tindak pidana apapun lagi terhadap Pihak Pertama dengan segala akibat
hukumnya karena antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah berdamai secara keseluruhan dalam
perkara dugaan Tindak Pidana ;

6. Bahwa dengan diselesaikannya perselisihan dan permasalahan antara kedua belah pihak ini, Pihak
Pertama dan Pihak Kedua dengan ini setuju dan sepakat untuk tidak akan saling melakukan gangguan
hukum maupun tuntutan hukum baik secara Pidana maupun Perdata untuk saat ini maupun
dikemudian hari dengan menanggung segala akibat hukumnya ;

Demikian……………..Hal.2/
Demikian surat perdamaian ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak dalam keadaan sadar
dan tanpa tekanan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagai alat bukti yang sah.
Medan, 28 Februari 2023
Pihak Pertama, Pihak Kedua,

BAMBANG SETIANTO MARDIATI

SAKSI :
1.
2.
Medan, 28 Februari 2023

Kepada Yth ;
Bapak Kepala Kepolisian Resor Kota Besar Medan
Jl. HM. Said No.1,
Di -
Medan

Hal : Permohonan Pencabutan Laporan Polisi Nomor : LP/B/344/VIII/2020/SU/SPKT Pel_Blw

tertanggal 6 Agustus 2020 atas nama Pelapor : MARDIATI ;

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : MARDIATI ;
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga ;
Alamat : Jl.
Sehubungan dengan Laporan Polisi / Pengaduan yang pernah saya ajukan terhadap suami saya (i.c.
BAMBANG SETIANTO) di Kepolisian Resor Pelabuhan Belawan atas dugaan Tindak Pidana Penelantaran
Anak sesuai dengan Laporan Polisi Nomor : LP/B/344/VIII/2020/SU/SPKT Pel_Blw tertanggal 6 Agustus
2020, maka dengan ini secara resmi saya mengajukan Permohonan Pencabutan atas Laporan Polisi
Pengaduan tersebut karena antara saya selaku Pelapor dengan pihak Terlapor / Tersangka (i.c.
BAMBANG SETIANTO) telah menyelesaikan permasalahan tersebut secara kekeluargaan sesuai dengan
Surat Perdamaian pada tertanggal 28 Februari 2023 (terlampir) dan dengan diselesaikannya
permasalahan ini maka antara saya dengan Terlapor / Tersangka BAMBANG SETIANTO sudah saling
memaafkan dan tidak akan saling melakukan gangguan hukum maupun tuntutan hukum baik secara
Pidana maupun Perdata untuk saat ini maupun dikemudian hari dengan menanggung segala akibat
hukumnya ;
Demikian Permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan kesediaanya saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
Pemohon,

MARDIATI
Tembusan :
- Yth : Bapak Kepala Kejaksaan Negeri Medan – di Medan ;
- File ;