Anda di halaman 1dari 1

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab, tanpa paksaa

dari pihak manapun. Dan apabila surat pernyataan ini tidak benar tidak sah kami bersedia untuk
ditindak hukum dan Undang - Undang yang berlaku.

Banjarmasin, 17 Juni 2020


Kami yang menyatakan

Saksi – saksi (...........................)


(............................)
(............................) (...........................)
(.............................)

MENGETAHUI & MEMBENARKAN


Ketua RT 03 Kelurahan Kuin Utara Nomor : 400/ 012 /KU/YI/Rah

Tanggal : 22 Juni 2020

(............................................)
MENGETAHUI
Lurah Kuin Utara

HJ. ENDANG ANGGRAENI NOORBAH. SP. MP


Penata Tk. 1
NIP 19721002 200212 2 002

Anda mungkin juga menyukai