DEWAN PIMPINAN PUSAT CABANG

LSM GMB DPC PANGALENGAN

GERAKAN MASYARAKAT BERSATU
Alamat Kantor : Kp. Cibuntu RT.02 Rw. 06 Desa Sukamanah Kec. Pangalenga Kabupaten Bandung 40378
HP : 081318208090 / 082117522116
Nomor KESBANGPOLIMASDA220/VI/2011 Akta Notaris : Yuniardi,SH No. : 04 Tanggal 04 Februari 2011
Peraturan Menteri Kehakiman R.I Nomor : M.01-HC-03.01 Tahun 1987
KEADILAN DAN KESEJAHTERAAN MASYARAKAT

SURAT PERNYATAAN
Perihal : Penangguhan Cicilan
Kepada Yth,

di tempat

Pada hari ini .................................... Tanggal .................................... 20 ....... Pukul.........................................

Telah datang Sdr/i Ke Kantor Dewan Pimpinan Cabang Pangalengan Kab. Bandung LSM GMB Jawa Barat

Nama : ....................................................................
Alamat : ....................................................................
No. NIK/KTP/SIM : ....................................................................
No. Telepon/HP : ....................................................................

Yang bersangkutan Merupakan debitur .................................. dengan No. Kontrak Pembiayaan ............. dengan
ini Menangguhkan Pembayaran cicilan dikarenakan pada saat ini sedang mengalami kapailitan dan kemunduran
dari segi perekonomian yang sejatinya tidak mampu untuk membayar cicilan atau angsuran kredit sebagaimana
biasanya.

Untuk menghindari dari hal-hal yang tidak diinginkan berikut spesifikasi satu unit R ( ........ ) dengan :

Atas Nama : ....................................................................

Nama Leasing/Bank : ....................................................................
No. STNK : ....................................................................
No. Polisi : ....................................................................
No. Mesin : ....................................................................
No. Rangka : ....................................................................
Merek/Tipe : ....................................................................
Warna : ....................................................................
Tahun : ....................................................................

Dengan alasan untuk memperjuangkan

1. HAK-HAK KONSUMEN Sesuai dengan UU No. 42 Tahun 1999.
2. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 130/PMK.010/2012, 7 Oktober 2012 Tentang Jaminan Fidusia.
3. Bank Indonesia (BI) dalam Surat Edaran No. 15/40/DKMP tanggal 23 September 2013 Tentang Syarat
Uang Muka.
4. Pasal 398, Pasal 365 KUHP ayat 2,3 dan Junto Pasal 335 yang berbunyi, “Tindakan Leasing Oleh Dept
Collector/Mata Elang yang mengambil secara paksa kendaraan di rumah, Merupakan Tindak pidana
pencurian”. Jika pengambilan dilakukan di jalan, Merupakan pidana perampasan.

Dengan demikian untuk selanjutnya pihak dari ........................................ untuk menghubungi pihak Dewan
Pimpinan Cabang Pangalengan LSM GMB JAWA BARAT
Demikian Surat pernyataan ini dibuat dan di tandatangani bersama tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun
dan dalam keadaan sehat walafiat. Atas perhatian dan kerjasama nya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami, DEBITUR

Ketua DPC Pangalengan
Kab. Bandung

ROHENDI ( .......................................... )