PENGURUS PUSAT

PERKUMPULAN TEKNISI TRANSFUSI DARAH INDONESIA

Sekretariat : d/a Institusi TTD PMI Jakarta Jl. Joe No. 7 Lenteng Agung Jakarta Selatan 12610
Telp. (021) 78847287-89 Fax. (021) 78847286 E-mail : ittdi.pusat@gmail.com /ptpdi.pusat@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA

PERKUMPULAN TEKNISI PELAYANAN DARAH INDONESIA

No. Urut * diisi Pengurus Pusat :…………………………………………………………………………………………………………….

Nomor Anggota :……………………………………………………………………………………………………………..

DATA PRIBADI
Nama Lengkap :……………………………………………………………………………………………………………..
No. KTP :…………………………………………....................................................................
No. Registrasi ITTDI (STR) : ……………………………………………………………………………………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir :………………………………………………………………………………………………………………
Nama Ibu Kandung :………………………………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Golongan Darah :……………………. Rhesus……………….. Lain………………………………………………….
Agama :……………………………………………………………………………………………………………..
Alamat Rumah :………………………………………………………………………………………………………………
Telepon Rumah / Hp :…………………………….Fax :……………………Email :…………………………………………
Asal Institusi Pendidikan TTD :………………………………………………………………………………………………………………
Tahun Lulus :………………………………………………………………………………………………………………

DATA PEKERJAAN
Tempat Bekerja :………………………………………………………………………………………………………………
Alamat Kantor :……………………………………………………………………………………………………………...
Telepon :………………………………Fax.:……………………………Email :………………………………
Jabatan :………………………………………………………………………………………………………………
Tahun awal Bekerja :……………………………………………………………………………………………………………..
Status Pegawai : Kontrak Swasta PNS Lain
Golongan :………………………………………………………………………………………………………………

Jakarta,…………………………..20…
Foto Uk. 4x6 Tanda Tangan,
2 Lembar

Foto Uk. 3x4

2 Lembar

(……………………………….)
Nama Lengkap
Catatan :
1. Biaya pendaftaran anggota Rp. 50.000,- ( KTA)
2. Iuran Rp. 10.000,- /Bulan
3. Saat pendaftaran anggota, iuran anggota dibayarkan minimal 12 bulan @ Rp. 10.000,- (Rp. 120.000,-) & bagi
yang sudah memiliki STR terhitung mulai diterbitkan STR