KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA

Surat Nomor: ……………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ……………………….
Instansi : ……………………….
Jabatan : ……………………….
Alamat : ……………………….
Nomor HP : ……………………….

Dengan ini menyatakan bahwa ...Nama Mitra... bersedia bekerjasama sebagai

pengguna hasil penelitian dari Tim Peneliti Lembaga Penelitian dan Pengabdian
kepada Masyarakat Universitas Riau,

Judul Penelitian : ……………………….

Nama Ketua : ……………………….
NIDN/NIDK : ……………………….
Instansi : ……………………….
Jabatan : ……………………….
Alamat : ……………………….
Nomor HP : ……………………….
Sumber dana : ……………………….

Demikian surat pernyataan dukungan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Pekanbaru, ….. Oktober 2020

Yang membuat pernyataan

materai Rp. 6.000

ttd

............................................
NIP ………………………….