KOP

SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN

Nomor :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………..
NIP : …………………………………..
Jabatan : …………………………………..
Unit Kerja : …………………………………..
Instansi : …………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara/i :

Nama : …………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………..
Pendidikan/Jurusan : …………………………………..
Kebutuhan Jabatan : …………………………………..
Alamat : …………………………………..

Akan kami tempatkan pada unit kerja ………………………………….. sebagai

………………………………….. di lingkungan Pemerintah Provinsi Papua.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jayapura,
Yang membuat pernyataan,
KADIS/KABAN/KARO

…………………………………..
…………………………………..
NIP. ……………………………