SURAT PERNYATAAN TIDAK BERSEDIA DISUPERVISI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..................................................................

NIP : ..................................................................

Pangkat/Gol : ..................................................................

Mengajar Kelas : ..................................................................

Unit Kerja : ..................................................................

Bahwa saya menyatakan dengan sebenarnya, Saya tidak bersedia untuk disupervisi

Akademik yang dilakukan oleh kepala SD Negeri ......................................................... Dan siap

menerima segala konsekwensi Administrasi. dari pernyataan yang saya buat ini.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan

dari phak manapun, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,

Tanah Luas, ..........................................

Yang Membuat Pernyataan,

...................................................................
NIP.