SURAT PERNYATAAN

BIAYA DITANGGUNG SENDIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Nip. :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Keja :

Dengan ini menyatakan bahwa Saya akan Menanggung Sendiri Seluruh Biaya Pendidikan selama Saya
mengikuti Pendidikan ............................................................... di ............................................................

Demikian Surat Pernyataan ini Saya perbuat untuk melengkapi salah satu Persyaratan Permintaan
Surat Keterangan Izin Pendidikan.

Stabat, .......................
Yang membuat Pernyataan,

....................................
NIP. ..........................................

SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENINGGALKAN TUGAS SELAMA MENGIKUTI PENDIDIKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Nip. :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Keja :

Dengan ini menyatakan bahwa Saya tidak akan Meninggalkan Tugas selama Saya mengikuti
Pendidikan ........................................ di ........................................................

Demikian Surat Pernyataan ini Saya perbuat untuk melengkapi salah satu Persyaratan Permintaan
Surat Keterangan Izin Pendidikan.

Stabat, .......................
Yang membuat Pernyataan,

....................................
NIP. ..........................................

SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENUNUT PENYESUAIAN IJAZAH
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Nip. :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Keja :

Dengan ini menyatakan bahwa Saya Tidak Akan Menuntut Penyesuaian Ijazah setelah Saya
Selesai/Tamat Pendidikan ............................................. di ..................................

Demikian Surat Pernyataan ini Saya perbuat untuk melengkapi salah satu Persyaratan Permintaan
Surat Keterangan Izin Pendidikan.

Stabat, .......................
Yang membuat Pernyataan,

....................................
NIP. ..........................................

Stabat,

Kepada :
Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Langkat
Perihal : Mohon Surat Keterangan Izin Belajar di-

STABAT
 Dengan hormat,

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Nip. :
Pangkat/Gol. Ruang :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pendidikan :
Tempat Tugas : Puskesmas ................. Kecamatan ..............
Jabatan : Staf Puskesmas .............. Kecamatan ..............
Alamat :

Dengan ini mengajukan Permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya meneruskan
kepihak Atasan guna untuk mendapatkan Surat Keterangan Izin Belajar
program .................................... di .......................................

Sebagai bahan pertimbangan turut Saya lampirkan :

a. Surat Keterangan dan Jadwal Kuliah dari Perguruan Tinggi
b. Foto copy SK Pangkat Terakhir
c. Foto copy Skp Tahun Terakhir
d. Daftar Riwayat Hidup
e. Surat Pernyataan Biaya Ditanggung Sendiri
f. Surat Pernyataan Tidak Menuntut Penyesuaian Ijazah
g. Surat Pernyataan Tidak Meninggalkan Tugas Kedinasan Selama Mengikuti
Pendidikan
Masing-masing dalam rangkap 3 (tiga) lembar

Demikian permohonan ini Saya ajukan dengan harapan sudilah kiranya Bapak
mengabulkannya dan atas bantuan Bapak sebelum dan sesudahnya Saya aturkan terima
kasih.

Stabat, .......................
Yang membuat Pernyataan,

....................................
NIP. ..........................................