Lampiran 1 Blangko MOU

NOTA KESEPAHAMAN KERJASAMA

ANTARA
LSP ASNAKES INDONESIA
No

Dengan
SMK YASPI SYAMSUL ‘ULUM KOTA SUKABUMI
No……………………………………………………

TENTANG
KERJASAMA PENYELENGGARAAN
UJI SERTIFIKASI KOMPETENSI (USK)

Dengan rahmat Tuhan Yang Maha Esa dan didasari oleh keinginan bersama untuk saling mendukung dalam
upaya menjamin kualitas Asisten Tenaga Kesehatan, kami yang bertanda tangan di bawah ini ;

1. Nama : PRAMUDI SAKSONO, S.K.H.

Jabatan : Ketua
Instansi : Lembaga SertifikasiProfesi Asisten Tenaga Kesehatan Indonesia (LSP
"ASNAKES INDONESIA")
Jl. K.H. Samanhudi No. 93, Sondakan, Laweyan, Surakarta

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Lembaga Sertifikasi Profesi Asisten Tenaga Kesehatan
Indonesia (LSP "ASNAKES INDONESIA") yang selanjutnya disebut Pihak I

2. Nama : Dra. Hj. FATMAWATI PUA UPA, MM

Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi : SMK-YASPI Syamsul ‘Ulum Kota Sukabumi

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama SMK YASPI Syamsul ‘Ulum Kota Sukabumiyang selanjutnya
disebut Pihak II

Selanjutnya Pihak I dan Pihak II secara bersama-sama disebut sebagai Para Pihak
Bahwa pada …. ............., tanggal ……...., bulan ….. ........ , tahun .......…. (dua ribu ....... ……..) bertempat di
..........................................Para Pihak sepakat untuk melakukan kerjasama dalam penyelenggaraan Uji
Sertifikasi Kompetensi (USK) guna menjamin mutu Asisten Tenaga Kesehatan.

Pihak I Pihak II
 BAB I
MAKSUD DAN TUJUAN KERJASAMA

Pasal 1
Maksud
Nota Kesepahaman ini dimaksudkan sebagai ;
1) Pedoman bagi Para Pihak dalam pelaksanaan kerjasama Uji Sertifikasi Kompetensi peserta didik SMK
Kesehatan yang telah memenuhi persyaratan sebagaimana dalam skema sertifikasi LSP Asnakes
Indonesia.
2) Implementasi tugas dan wewenang institusi Para Pihak dalam upaya peningkatan kualitas Asisten Tenaga
Kesehatan.
3) Perwujudan tanggung jawab moral Para Pihak untuk berperan serta dalam menjaga mutu lulusan SMK
Kesehatan.
Pasal 2
Tujuan
Tujuan dilaksanakan kerjasama adalah agar para lulusan SMK Kesehatan mempunyai kompetensi yang
tersertifikasi dan keberadaannya dapat diterima oleh para stake holder.

BAB II
RUANG LINGKUP

Pasal 3
Ruang lingkup kerjasama ini meliputi ; perencanaan, pelaksanaan, monitoring sampai dengan evaluasi
penyelenggaraan Uji Sertifikasi Kompetensi peserta didik SMK Kesehatan kelas XII (semester akhir) yang
memenuhi persyaratan sebagaimana dalam skema sertifikasi LSP ASNAKES Indonesia, hingga diterbitkannya
Sertifikat Kompetensi.

BAB III
JANGKA WAKTU

Pasal 4
Nota Kesepahaman ini berlaku sejak tanggal penandatanganan oleh Para Pihak sampai dengan
terselesaikannya proses pelaksanaan Uji Sertifikasi Kompetensi bagi peserta uji kompetensi.

Pihak I Pihak II
 BAB IV
TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

Pasal 5

1) Pihak I mempunyai tugas dan tanggungjawab :

a. Menyusun perencanaan dan pedoman pelaksanaan uji kompetensi.
b. Melaksanakan verifikasi Tempat Uji Kompetensi.
c. Menyusun perangkat dan materi uji kompetensi.
d. Menetapkan strategi, metode dan sistem uji kompetensi.
e. Menyediakan, menunjuk dan menugaskan asesor kompetensi untuk melaksanakan asesmen.
f. Melaksanakan proses uji kompetensi.
g. Melaksanakan pemindaian dan penilaian hasil asesmen dari asesor.
h. Atas nama BNSP memberikan sertifikat kompetensi kepada peserta yang telah dinyatakan kompeten.
i. Melaksanakan survailen secara berkala kepada pemegang sertifikat kompetensi.
j. Menyusun laporan untuk disampaikan kepada BNSP.

2) Pihak II mempunyai tugas dan tanggung jawab :

a. Membentuk dan menetapkan Panitia Ujian atau Panitia TUK apabila uji kompetensi dilaksanakan di
tempat Pihak II.
b. Memberikan data lengkap calon peserta Uji Sertifikasi Kompetensi.
c. Menyediakan tempat / ruang, sarana prasarana serta kelengkapan lain untuk kebutuhan Uji Sertifikasi
Kompetensi.
d. Memberikan bimbingan dan pelatihan kepada calon peserta sebelum pelaksanaan Uji Sertifikasi
Kompetensi dengan tujuan meminimalisir kemungkinan adanya peserta yang tidak lulus.
e. Menugaskan kepada Panitia TUK untuk melaksanakan hal-hal sebagai berikut :
- mengatur dan mengkoordinir peserta pada saat pelaksanaan uji kompetensi.
- mengatur dan menyiapkan segala kelengkapan TUK sesuai dengan kebutuhan uji kompetensi pada
saat sebelum dan selama proses uji kompetensi berlangsung.
- berkoordinasi dan bekerjasama dengan tim verifikasi, tim supervisi dan asesor.
- membantu asesor untuk kelancaran proses uji kompetensi.
- mengirimkan berkas hasil assesmen dari Asesor ke Komite Teknis LSP ASNAKES Indonesia serta
menjaga keamanan dan kerahasiaan dokumen.
f. Membuat laporan kepada dinas terkait apabila uji kompetensi yang dilaksanakan dengan Pihak I
dimaksudkan sebagai bagian dari Uji Kompetensi Keahlian bagi peserta didik Pihak II.

Pihak I Pihak II
 BAB V
PEMBIAYAAN

Pasal 6

1) Terhadap biaya yang timbul atas penyelenggaraan uji kompetensi dibebankan kepada Pihak II.
2) Biaya Uji Sertifikasi Kompetensi terdiri dari biaya operasional LSP ASNAKES Indonesia dan biaya
operasional untuk Tempat Uji Kompetensi (TUK).
3) Besaran biaya untuk LSP ditetapkan oleh Pihak I yakni sebesar Rp. 360.000,- (Tiga Ratus Enam Puluh Ribu
Rupiah) untuk setiap peserta.
4) Terhadap biaya yang timbul karena adanya peserta yang mengulang (remidi) karena tidak lulus pada uji
kompetensi sebelumnya tidak dikenakan biaya untuk LSP namun Pihak II diwajibkan mengganti biaya
transport dan honor untuk Asesor yang besarnya ditentukan oleh kesepakatan Pihak II dan Asesor.
5) Penerimaan dan pengelolaan biaya operasional LSP ASNAKES Indonesia dilakukan langsung oleh Bagian
Keuangan LSP ASNAKES Indonesia.
6) Pembayaran dilaksanakan sebelum pelaksanaan uji kompetensi melalui transfer ke Bank Mandiri Syariah
dengan nomor rekening 777 21 77725 atas nama LSP ASNAKES Indonesia.
7) Biaya operasional LSP meliputi : biaya administrasi, pengadaan naskah, koordinasi, verifikasi, supervisi,
distribusi, sertifikasi, honorarium asesor, honorarium komite teknis serta biaya operasional LSP lainnya.
8) Besaran biaya untuk operasional TUK ditetapkan oleh Pihak II.
9) Penerimaan, pengelolaan dan pengalokasian biaya operasional Tempat Uji Kompetensi (TUK) dilakukan
secara mandiri oleh Pihak II.

BAB VI
PELAKSANAAN KEGIATAN

Pasal 7
1) Dalam melaksanakan kerjasama ini Para Pihak akan selalu berkoordinasi sesuai tugas, fungsi, dan
kewenangan masing-masing.

Pihak I Pihak II
 BAB VII
PENUTUP

Pasal 8
1) Nota Kesepahaman ini dapat diubah, diperpanjang, atau dihentikan setiap waktu atas kesepakatan Para
Pihak yang dituangkan dalam bentuk addendum yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Nota
Kesepahaman ini.
2) Dalam hal salah satu pihak ingin menghentikan kerjasama, maka pemberitahuan untuk penghentian
kerjasama harus disampaikan paling lambat 1 (satu) bulan sebelum tanggal penghentian.
3) Nota Kesepahaman ini dibuat, disetujui dan ditandatangani rangkap 2 (dua) dan bermaterai cukup yang
dipegang oleh masing-masing pihak serta mempunyai kekuatan hukum yang sama.

………………., tanggal ……………………………. 20

PIHAK I PIHAK II
LSP ASNAKES INDONESIA SMK-YASPI SYAMSUL ‘ULUM

Materai
6000

PRAMUDI SAKSONO, S.K.H Dra. Hj. FATMAWATI PUA UPA, M.M

Ketua Kepala Sekolah
Lampiran 2 Surat Permohonan

KOP SEKOLAH

No :
Hal : Pengajuan Kerjasama Pelaksanaan Uji Sertifikasi Kompetensi
Lamp :....... berkas

Kepada Yth.:
Ketua LSP ASNAKES INDONESIA
di_
Tempat
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan kerjasama kepada Lembaga Sertifikasi Profesi (LSP) Asnakes Indonesia untuk :
1. Melaksanakan Uji Sertifikasi Kompetensi (USK) bagi peserta didik dan lulusan di sekolah kami yang telah
memenuhi persyaratan sebagaimana tercantum di skema sertifikasi LSP Asnakes Indonesia.
2. Pembentukan Tempat Uji Kompetensi (TUK) di tempat sekolah kami.
Bersama ini pula kami lampirkan :
o Daftar calon peserta Uji Sertifikasi Kompetensi (USK) ;
o Daftar Panitia Ujian / Panitia TUK yang telah ditetapkan ;
o Surat pernyataan kesediaan untuk diverifikasi ;
Demikian Surat Pengajuan Kerjasama kami sampaikan untuk bisa ditindaklanjuti, dan atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

………………………, …………………………………. 2018

KEPALA SEKOLAH

………………………………………………………….
NIP :
Tembusan :
1. Ketua Komite Teknis Provinsi
2. Ketua komite Teknis Wilayah Pembantu
*) Keterangan :
Untuk efisiensi waktu, maka semua surat-menyurat serta lampirannya dapat dikirimkan lewat email dengan alamat :
lspasnakesindonesia@gmail.com
Lampiran I

DAFTAR NAMA CALON PESERTA UJI SERTIFIKASI KOMPETENSI (USK)

Kompetensi
No Nama Lengkap TTL NIK Alamat Tinggal
Keahlian
Lampiran II
YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM PONDOK PESANTREN SYAMSUL ‘ULUM
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
SMK - YASPI “SYAMSUL ’ULUM”
TERAKREDITASI : B
SK BAN-S/M Nomor : 02.00/313/BAN-SM/SK/X/2014
Jurusan : 1. Administrasi Perkantoran (AP) 2. Rekayasa Perangkat Lunak (RPL)
3. Farmasi 4. Perbankan Syariah
Alamat : Jl Bhayangkara No. 33 Sukabumi – Jawa Barat Telp & Fax. (0266) 217217 e-mail : smkyaspi_smi@yahoo.co.id Website : smkyaspi-su@sch.id

SURAT KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH

No. ......../SMK-YASPI/XII/2018
TENTANG
PANITIA TEMPAT UJI KOMPETENSI
SMK YASPI SYAMSUL ’ULUM SUKABUMI
TAHUN 2018/2019

Menimbang : a. Bahwa untuk kelancaran program kegiatan UJi Kompetensi Keahlian pada unitPendidikan SMK
YASPI Syamsul ‘Ulum, dipandang perlu dibentuk Panitia Tempat Uji Kompetensi ( TUK ) SMK
YASPI Syamsul ‘Ulum Kota Sukabumi
b. Dengan diterbitkannya Surat Keputusan ini diharapkan aktifitas Proses Uji Kompetens berjalan
secara sistematika dan efektif dengan koordinasi, integrasi dan simplikasi.
c. Bahwa yang namanya tersebut dalam keputusan ini, memenuhi syarat dan di pandang cakap
untuk diangkat menjadi Panitia Tempat Uji Kompetensi di SMK YASPI Syamsul ‘Ulum Kota
Sukabumi.

Mengingat : a. Undang Undang Sistem Pendidikan Nasional No, 20 tahun 2003

b. Berdasarkan keputusan rapat Kepala SMK YASPI Syamsul ‘Ulum pada Tanggal …………………
Bulan …………….. 2018

MEMUTUSKAN
Menetapkan :

No Jabatan Nama
1. Ketua .....................................................................
2. Bagian Administrasi .....................................................................
3. Bagian Keuangan .....................................................................
4. Bagian Teknis Bidang Keperawatan .....................................................................
5. Bagian Teknis Bidang Farmasi .....................................................................
6. Bagian Teknis Bidang TLM .....................................................................

Kedua : Kepada nama tersebut di atas diberi tugas, hak dan wewenang sesuai dengan Jabatannya dan
peraturan perundang-udangan yang berlaku
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku 1 (satu) tahun sejak tanggal ditetapkanm,dengan Ketentuan apabila
terdapat kesalahan/kekeliruan dalam penetapanya akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan : di Sukabumi,
Pada tanggal : ………………………… 2018
SMK YASPI Syamsul ‘Ulum
Kepala:

Dra. Hj. Fatmawati Pua Upa, MM

Tembusan disampaikan kepada :
1. Ketua Yayasan YASPI Syamsul ‘Ulum Jabar
2. Yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
3. Arsip
Lampiran III

KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama : …………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………….
Instansi : …………………………………………………….

Sesuai dengan Surat Pengajuan Kerjasama tentang pelaksanaan Uji Sertifikasi Kompetensi (USK) dan Tempat
Uji Kompetensi (TUK) sebagaimana di atas maka dengan saya menyatakan bersedia untuk dilaksanakan
verifikasi.

Demikian Surat Pernyataan saya buat dan disampaikan untuk bisa ditindaklanjuti.

………………………, …………………………………. 2018

KEPALA SEKOLAH

………………………………………………………….
NIP :