NASKAH KERJASAMA

ANTARA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CILACAP
DENGAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN KESEHATAN BHAKTI HUSADA
SUMPIUH BANYUMAS

TENTANG

KERJASAMA PELAKSANAAN PRAKTEK KERJA INDUSTRI

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN KESEHATAN BHAKTI HUSADA
SUMPIUH BANYUMAS JURUSAN FARMASI
DI DINAS KESEHATAN KABUPATEN CILACAP

NOMOR : ......................................................
NOMOR :

Menimbang : a. bahwa pendidikan adalah merupakan tanggung jawab bersama

antara pemerintah dan masyarakat.
b. bahwa Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap adalah dinas yang
mempunyai fungsi utama melaksanakan upaya pembinaan dan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat, sedang Sekolah
Menengah Kejuruan "YPE" Sampang Cilacap mempunyai fungsi
utama melaksanakan pendidikan calon tenaga yang memiliki
kopetensi kefarmasian.
c. bahwa guna menunjang fungsi utama Sekolah Menengah
Kejuruan “YPE” Sampang Cilacap perlu adanya sarana dan
fasilitas pendidikan sebagai tempat praktek kerja industri bagi
calon tenaga yang memiliki kopetensi kefarmasian.
d. bahwa guna keserasian dan keselarasan pelaksanaan fungsi,
baik pendidikan maupun pelayanan tersebut seperti tercantum
pada butir a s/d c tersebut di atas, maka dianggap perlu untuk
menerbitkan Surat Keputusan Bersama antara Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Cilacap dengan Kepala Sekolah
Menengah Kejuruan “YPE” Sampang Cilacap.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.

2. Undang-Undang Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem
Pendidikan Nasional.
3. Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintah
Daerah.
4. Peraturan Pemerintah Nomor 19 tahun 2005 tentang Standar
Nasional Pendidikan.
5. Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian
Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintah Daerah
Provinsi dan Pemerintah Daerah Kabupaten / Kota.
6. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional RI Nomor 60/U/2002
tentang Pedoman Pendirian Sekolah .
7. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional RI Nomor 23 tahun 2006
tentang Standar Kompetensi Lulusan.
8. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional RI Nomor 19 tahun 2007
tentang Standar Pengelolaan Pendidikan.
9. Keputusan Dirjen Manajemen Pendidikan Dasar dan Menengah
Departemen Pendidikan Nasional Nomor 251/C/KEP/MN/2008
tentang Spektrum Keahlian Pendidikan Menengan Kejuruan.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : Keputusan Bersama Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap

 dengan Sekolah Menengah Kejuruan “YPE” Sampang Cilacap
tentang Kerjasama Pelaksanaan Praktek Kerja Industri Sekolah
Menengah Kejuruan “YPE” Sampang Cilacap di Lingkungan Dinas
Kesehatan Kabupaten Cilacap dengan ketentuan-ketentuan
sebagaimana tersebut dalam pasal-pasal sebagai berikut :

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Pengertian Istilah

(1) Dinas Kesehatan, adalah dinas yang mempunyai fungsi utama melaksanakan
upaya pembinaan kesehatan yang secara administratif operasional berada
langsung dibawah Pemerintah Daerah Kabupaten Cilacap.
(2) Pimpinan Dinas, adalah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap.
(3) Sekolah Menengan Kejuruan, adalah Sekolah Menengah Kejuruan “YPE”
Sampang Cilacap yang berkedudukan di Jalan Gerilya No. 478 Sampang Cilacap
di bawah pembinaan Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Kabupaten
Cilacap.
(4) Pimpinan Sekolah Menengan Kejuruan, adalah Kepala Sekolah Menengah
Kejuruan “YPE” Sampang Cilacap.
(5) Siswa, adalah peserta didik Sekolah Menengah Kejuruan “YPE” Sampang Cilacap.
(6) Petugas Pembimbing, adalah Petugas Pembimbing pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Cilacap dan Sekolah Menengah Kejuruan “YPE” Sampang Cilacap.

BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 2

(1) Perjanjian kerjasama ini dimaksudkan untuk saling membantu, peningkatan mutu
pendidikan dan pelayanan kesehatan kepada masyarakat.
(2) Perjanjian kerjasama ini bertujuan untuk :
a. Meningkatkan penyelenggaraan pendidikan dan latihan bagi siswa Sekolah
Menengah Kejuruan “YPE” Sampang Cilacap.
b. Meningkatkan pengetahuan, sikap dan ketrampilan para siswa dalam rangka
upaya peningkatan pemerataan dan mutu pelayanan kepada masyarakat.

BAB III
RUANG LINGKUP DAN WILAYAH UNIT KERJA
Pasal 3

(1) Ruang lingkup kerjasama ini adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap sebagai
tempat praktek siswa Sekolah Menengah Kejuruan “YPE” Sampang Cilacap.
(2) Wilayah Unit Kerja untuk pelaksanaan kerjasama ini adalah Puskesmas.

BAB IV
WEWENANG DAN TANGGUNG JAWAB
Pasal 4

Kepala Dinas Kesehatan adalah penanggung jawab tertinggi dalam upaya pembinaan
dan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dan bertanggung jawab kepada Bupati.

Pasal 5

Sekolah Menengah Kejuruan “YPE” Sampang Cilacap adalah penanggung jawab

pendidikan calon tenaga yang memiliki kopetensi kefarmasian dibawah pembinaan
Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Kabupaten Cilacap.

Pasal 6
Kebijakan Kepala Sekolah Menengah Kejuruan “YPE” Sampang Cilacap untuk
menggunakan fasilitas Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap harus mendapat
persetujuan Kepala Dinas Kesehatan, sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan
disepakati bersama.

BAB V
KETENAGAAN / PERSONALIA
Pasal 7

Tenaga Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap yang mengajar dan atau membimbing
praktek siswa Sekolah Menengah Kejuruan “YPE” Sampang Cilacap di Puskesmas
mendapat imbalan jasa bimbingan dari Sekolah Menengah Kejuruan “YPE” Sampang
Cilacap sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati bersama.

BAB VI
PERSIAPAN PRAKTEK
Pasal 8

(1) Siswa Sekolah Menengah Kejuruan “YPE” Sampang Cilacap yang akan
melaksanakan Praktek Karja Industri di Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten
Cilacap, mengajukan proposal rencana pelaksanaan praktek sekurang-kurangnya
1 (satu) bulan sebelum pelaksanaan praktek dimulai.
(2) Jumlah siswa Sekolah Menengah Kejuruan “YPE” Sampang Cilacap yang akan
diterima praktek di lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap harus
mendapat persetujuan tertulis dari Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap.
(3) Siswa yang akan melaksanakan praktek diserahkan oleh Kepala Sekolah
Menengah Kejuruan “YPE” Sampang Cilacap kepada Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Cilacap.

BAB VII
PELAKSANAAN PENDIDIKAN DAN EVALUASI PKL
Pasal 9

(1) Persiapan, penyusunan jadwal penyelenggaraan dan evaluasi praktek kerja

industri di Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap ini diajukan bersama
oleh Tim Koordinasi Pendidikan dan Penelitian Dinas Kesehatan Kabupaten
Cilacap dan Sekolah Menengah Kejuruan “YPE” Sampang Cilacap, dengan
mengingat daya tampung siswa praktek di Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap.
(2) Para siswa yang akan menjalankan praktek kerja industri di Lingkungan Dinas
Kesehatan Kabupaten Cilacap diserahkan oleh Direktur Sekolah Menengah
Kejuruan “YPE” Sampang Cilacap kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Cilacap.
(3) Siswa yang telah selesai melaksanakan praktek kerja industri di Lingkungan Dinas
Kesehatan Kabupaten Cilacap akan diserahkan kembali kepada Kepala Sekolah
Menengah Kejuruan “YPE” Sampang Cilacap oleh Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Cilacap.
(4) Mahasiswa yang telah selesai melaksanakan praktek di Lingkungan Dinas
Kesehatan Kabupaten Cilacap akan mendapat nilai pengetahuan dan sikap serta
ketrampilan oleh Pembimbing Lapangan.
(5) Formulir / Piagam untuk penilaian disediakan oleh Sekolah Menengah Kejuruan
“YPE” Sampang Cilacap.

BAB VIII
HAK DAN KEWAJIBAN
Pasal 10

A. HAK
(1) Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap mempunyai hak sebagai berikut :
a. Memprogramkan siswa praktek sesuai dengan mempertimbangkan
kondisi dan kebutuhan kedua belah pihak.
 b. Memberikan peringatan, teguran dan sanksi bagi siswa yang melakukan
pelanggaran setelah dikoordinasikan dengan pihak Sekolah Menengah
Kejuruan “YPE” Sampang Cilacap.
c. Pada akhir masa praktek berhak menerima hasil evaluasi kemampuan
dan ketrampilan siswa selama melaksanakan praktek di wilayah Dinas
Kesehatan Kabupaten Cilacap.

(2) Sekolah Menengah Kejuruan “YPE” Sampang Cilacap mempunyai hak

sebagai berikut :
a. Siswa mendapat bimbingan dan pengalaman praktek kefarmasian.
b. Siswa mendapat ketrampilan sesuai dengan pedoman praktik pendidikan.
c. Para siswa yang menjalankan praktek di Puskesmas berhak
menggunakan fasilitas yang ada sesuai dengan tujuan pendidikan
dibawah bimbingan para Pembimbing Lapangan.

B. KEWAJIBAN
(1) Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap berkewajiban sebagai berikut :
a. Menyediakan lahan praktik bagi siswa sesuai dengan program Sekolah
Menengah Kejuruan “YPE” Sampang Cilacap.
b. Memberikan bimbingan kepada para siswa yang melaksanakan praktek
kerja industri.
c. Memberi kesempatan kepada para siswa untuk belajar dan mendapatkan
pengalaman praktek.
d. Mengadakan supervisi dan monitoring kegiatan praktek para siswa
Sekolah Menengah Kejuruan “YPE” Sampang Cilacap di wilayah Dinas
Kesehatan Kabupaten Cilacap.
e. Memberikan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan praktek siswa
Sekolah Menengah Kejuruan “YPE” Sampang Cilacap.
(2) Sekolah Menengah Kejuruan “YPE” Sampang Cilacap mempunyai kewajiban
sebagai berikut :
a. Menyediakan buku Pedoman Praktek siswa dan daftar hadir mahasiswa.
b. Menyediakan format evaluasi dan menerima hasil evaluasi bagi siswa
setiap periode praktik.
c. Melakukan koordinasi dengan dinas / bagian terkait.
d. Mengganti alat praktek yang rusak akibat dari kesalahan / kelalaian para
siswa.
e. Memberikan imbalan jasa bagi pembimbing praktik sesuai dengan
kemampuan dan ketentuan yang berlaku.
f. Melaksanakan supervisi kepada para siswa yang melaksanakan praktek
kerja industri.
g. Para siswa yang menjalankan praktek di Lingkungan Dinas Kesehatan
Kabupaten Cilacap berkewajiban mentaati tata tertib, sopan santun dan
peraturan-peraturan lain yang berlaku serta menjunjung tinggi kode etik
profesi yang berlaku di Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap.

Pasal 11

1. Setiap pelanggaran dari tata tertib, peraturan dan kode etik yang berlaku, dapat
dikenakan sanksi / hukuman yang diputuskan dalam rapat, yang dihadiri oleh
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap dan Kepala Sekolah Menengah
Kejuruan “YPE” Sampang Cilacap.
2. Apabila para siswa Sekolah Menengah Kejuruan “YPE” Sampang Cilacap ternyata
melakukan pelanggaran tata tertib, peraturan dan kode etik sebanyak 3 kali berturut
turut dalam melaksanakan praktek kerja industri maka secara administratif Dinas
Kesehatan Kabupaten Cilacap mencabut dan membatalkan Naskah Kerja sama ini.

BAB IX
LAIN – LAIN
Pasal 12

Demi kesempurnaan Surat Keputusan Bersama ini, kedua pihak mengadakan rapat
koordinasi dan evaluasi yang penyelenggaraannya disesuaikan dengan kesepakatan
bersama.
 Pasal 13

Apabila terjadi perselisihan antara kedua belah pihak, akan diselesaikan bersama
secara musyawarah dan mufakat.

BAB X
PENUTUP
Pasal 14

(1) Surat Keputusan Bersama ini berlaku untuk kurun waktu 3 (tiga) tahun sejak
penandatanganan dan dapat diperpanjang atau diberhentikan atas persetujuan
kedua belah pihak.
(2) Hal-hal yang belum diatur dalam Surat Keputusan Bersama ini, akan diatur
kemudian atas dasar kesepakatan bersama.
(3) Apabila ada kekeliruan atau kekurangan dalam Surat Keputusan Bersama ini
akan ditinjau kembali sebagaimana mestinya.
(4) Surat Keputusan Bersama ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
(5) Surat Keputusan Bersama ini dibuat 2 (dua) ganda bermaterai @ Rp. 6000,- dan
memiliki kekuatan hukum yang sama.

DITETAPKAN DI : CILACAP
PADA TANGGAL :

KEPALA DINAS KESEHATAN SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN

KABUPATEN CILACAP “YPE” SAMPANG
KEPALA SEKOLAH

dr. MARWOTO, M. Si Drs. H. HARTOYO, MM

Pembina Tk. I NIP. 19600719 198503 1 006
NIP.19610307 198803 1 005
 SURAT KEPUTUSAN BERSAMA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CILACAP

DENGAN

AKADEMI KEBIDANAN PAGUWARMAS MAOS CILACAP

TENTANG

PERJANJIAN KERJASAMA PELAKSANAAN PRAKTEK

MAHASISWA AKADEMI KEBIDANAN PAGUWARMAS MAOS
CILACAP
DI LINGKUNGAN DINAS KESEHATAN
KABUPATEN CILACAP