NASKAH KERJA SAMA

KELOMPOK KERJA PRAKERIN

SMKN 1 AMUNTAI

dengan :

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BALANGAN

Tentang

KERJASAMA PRAKTEK KLINIK LAPANGAN

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMK NEGERI 1 AMUNTAI
Jl. Negara Dipa No. 346 Amuntai Kab. HSU
Telp. (0527 ) 61440
 NASKAH KERJA SAMA
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 1 AMUNTAI
( KELOMPOK KERJA PRAKERIN )
dengan
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BALANGAN

Tentang
KERJASAMA PRAKTEK KLINIK LAPANGAN

Nomor : 422.8.2/….../SMK.1-AT/2020
Nomor : …..

Pada hari Senin tanggal Sepuluh bulan Februari tahun Dua Ribu Dua
Puluh bertempat di Kabupaten Balangan, kami yang bertandatangan
dibawah ini :

1. Nama : H. Marjuki, S. Pd., MM

Jabatan : Kepala SMK Negeri 1 Amuntai
Alamat : Jl. Negara Dipa No. 346 Amutai Kab.Hulu Sungai Utara
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : dr. Ferry. MM.Rs

Jabatan : Direktur BLUD RSUD Balangan
Alamat : Jl. Lingkar Timur Km 1,7 Kecamatan Paringin Kab. Balangan
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Dengan menyadari tanggung jawab bersama untuk ikut berperan aktif

dalam upaya menambah pengalaman praktek klinik lapangan, PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA dengan sadar mengikatkan diri dalam
sebuah naskah kerja sama seperti tertuang dalam pasal-pasal berikut ini :

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dasar Hukum
1. Undang-Undang Nomor : 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan
Nasional;
2. PP. Nomor: 29 / 1990 tentang Pendidikan Menengah
3. PP No: 39 / 1992 tentang peranan Masyarakat dalam Pendidikan
Nasional
4. Surat Keputusan Mendikbud Nomor : 0490 / U / 1992 tentang Sekolah
Menengah Kejuruan
5. Surat Keputusan Mendikbud No: 323 / U / 1997 tentang
Penyelenggaraan Pendidikan Standar Ganda Pada Sekolah Menengah
Kejuruan.
6. Undang-Undang Nomor : 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
7. Undang-undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
8. Peraturan Pemerintah Nomor : 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan;
9. Kep. Menaker No: 285 / MEN / 1991 tentang Pelaksanaan Permagangan
Nasional
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 36 Tahun 2012 tentang Rahasia
Kedokteran;

Pasal 2
Ketentuan Khusus
Dalam naskah perjanjian kerjasama ini yang dimaksud dengan :
1. PRAKERIN atau Praktik Kerja Industri adalah salah satu program
Pendidikan sistem ganda yang memberikan kesempatan kepada peserta
didik untuk mendapatkan pendidikan dan latihan secara nyata.
Selanjutnya disebur Praktik Klinik Lapangan yang dikhususkan
berlaku bagi siswa/I Program Keahlian Farmasi Klinik & Komunitas
SMK Negeri 1 Amuntai.
2. Peserta PRAKERIN pada praktek klinik lapangan adalah siswa/i kelas
XI SMK Negeri 1 Amuntai yang ditunjuk oleh PIHAK PERTAMA untuk
melaksanakan pendidikan, pelatihan, penelitian, praktik kepaniteraan
klinik, praktik klinik, praktek kerja lapangan, dan magang, serta
pengembangan dan pengabdian masyarakat.
3. Tempat pendidikan, pelatihan, penelitian, praktik kepaniteraan klinik,
praktik klinik, praktek kerja lapangan, dan magang, serta
pengembangan dan pengabdian masyarakat adalah BLUD RSUD
Balangan Sebagai PIHAK KEDUA.

Pasal 3
Dasar Perjanjian
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan Perjanjian Kerjasama ini
didasarkan pada kebutuhan bersama dalam memenuhi kebutuhan dan
kepentingan, kedudukan hak, dan kewajiban masing-masing seperti
ketentuan yang ditetapkan bersama dalam perjanjian kerjasama.
 Pasal 4
Maksud Kerjasama
Maksud kerjasama ini untuk meningkatkan serta membina hubungan
kelembagaan antara kedua-belah pihak yang saling menguntungkan, yaitu
dalam rangka melaksanakan kegiatan pendidikan SMK Negeri 1 Amuntai
serta upaya meningkatkan dan mengembangkan mutu tenaga kesehatan
dan mutu pelayanan kesehatan serta bertujuan mengatur segala aspek
manajemen penggunaan sumber daya manusia sarana dan prasarana yang
berkaitan dengan kegiatan praktek kerja lapangan bagi siswa SMK Negeri 1
Amuntai untuk meningkatkan keterampilan, kemampuan dan
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di BLUD RSUD Balangan.

Pasal 5
Tujuan Kerjasama
1. Siswa/i peserta PRAKERIN dapat mengaplikasikan kompetensi yang
telah diperoleh selama mengikuti pendidikan pada dunia kerja sesuai
dengan kondisi sebenarnya di tempat kerja.
2. Menghasilkan tenaga kerja yang memiliki keahlian profesional, yaitu
tenaga kerja yang memiliki tingkat pengetahuan, keterampilan dan etos
kerja yang sesuai dengan tuntutan lapangan kerja.
3. Memperkokoh hubungan keterkaitan dan kesepadanan (Link and Match)
antara SMK dan dunia kerja.
4. Meningkatkan efisiensi proses pendidikan dan pelatihan tenaga kerja
yang berkualitas profesional.
5. Memberi pengakuan dan penghargaan terhadap pengalaman kerja
sebagai bagian dari proses pendidikan.

Pasal 6
Bentuk Kerjasama

PIHAK PERTAMA mengirimkan sejumlah siswa dari Program Keahlian

Farmasi Klinik & Komunitas (jumlahnya akan ditentukan kemudian sesuai
kesepakatan) kepada PIHAK KEDUA untuk menjalankan Praktik Klinik
Lapangan di Institusi PIHAK KEDUA dan selanjutnya PIHAK KEDUA
menempatkan siswa tersebut di unit/bagian pekerjaan dan pelayanan jasa
kefarmasian sesuai dengan kompetensi yang telah ditetapkan oleh SMK
Negeri 1 Amuntai Program Keahlian Farmasi Klinik & Komunitas.
 BAB II
RUANG LINGKUP DAN PELAKSANAAN PRAKTIK KLINIK LAPANGAN
Pasal 7
Ruang Lingkup Kerjasama
Ruang Lingkup Perjanjian Kerjasama ini adalah:
1. Pendidikan, pelatihan, penelitian dan pengembangan dibidang
kesehatan serta pengabdian masyarakat yang berorientasi praktek
kerja lapangan di BLUD RSUD Balangan
2. Memberikan kesempatan pada siswa SMK Negeri 1 Amuntai untuk
melakukan praktek kerja lapangan di BLUD RSUD Balangan
3. Dalam melaksanakan praktek kerja lapangan PIHAK KEDUA bersedia
bertindak sebagai mitra kerja PIHAK PERTAMA, yang antara lain
berbentuk sebagai berikut :
a. Penggunaan sarana fisik, peralatan, dan sarana lainnya yang
dibutuhkan untuk kepentingan pendidikan, pelatihan, penelitian,
pengembangan dan pengabdian masyarakat.
b. Pemanfaatan tenaga staf BLUD RSUD Balangan sebagai pembimbing
pendidikan, pelatihan, penelitian, pengembangan dan pengabdian
kepada masyarakat.

Pasal 8
Teknis Pelaksanaan
1. Pelaksanaan praktek kerja lapangan secara teknis diatur bersama
antara PIHAK PERTAMA yang diwakili oleh Koorditanor Praktek SMK
Negeri 1 Amuntai dan PIHAK KEDUA yang diwakili pimpinan/kepala
bagian pada BLUD RSUD Balangan
2. Penanggung jawab tersebut pada ayat (1) pasal 8, bertugas mengelola
kerjasama dan memberikan laporan perkembangan kepada atasan
masing-masing atau kepada pihak terkait.
3. PIHAK PERTAMA akan mengirimkan peserta Praktik Klinik Lapangan
kepada PIHAK KEDUA dengan terlebih dahulu mengajukan surat
permohonan sekurang-kurangnya 1 bulan sebelum kegiatan Praktik
Klinik Lapangan.
4. Kedua belak pihak bersama-sama mengatur daftar penempatan peserta
Praktik Klinik Lapangan dengan memperhatikan kemampuan
sarana/tempat praktik.
5. Peserta Praktik Klinik Lapangan mendapatkan pembekalan pra-praktik
yang dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA
6. Peserta Praktik Klinik Lapangan akan diserahkan oleh PIHAK PERTAMA
kepada PIHAK KEDUA terhitung pada saat dimulainya pelaksanaan
Praktik Klinik Lapangan berdasarkan surat penempatan yang
dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA.
7. Peserta Praktik Klinik Lapangan mendapatkan orientasi/pengenalan
lahan pendidikan sesuai dengan aturan yang berlaku pada intansi
PIHAK KEDUA.
8. Peserta Praktik Klinik Lapangan diperbolehkan melakukan Pendidikan,
penelitian, praktik kepaniteraan klinik, praktik klinik, praktek kerja
lapangan, dan magang, serta pengembangan dan pengabdian
masyarakat pada instansi PIHAK KEDUA
9. Kegiatan pendidikan, penelitian, praktik kepaniteraan klinik, praktik
klinik, praktek kerja lapangan, dan magang, serta pengembangan dan
pengabdian masyarakat yang dilakukan oleh peserta Praktik Klinik
Lapangan harus sesuai dengan peraturan yang berlaku di instansi
PIHAK KEDUA
10. Hal-hal terkait teknis pelaksanaan Praktik Klinik Lapangan dan
kompetensi-kompetensi pencapaian siswa/i tertuang dalam SOP
Praktik Klinik Lapangan SMK Negeri 1 Amuntai Program Keahlian
Farmasi Klinik dan Komunitas.
11. Kompetensi-kompetensi pencapaian siswa yang dituntut pada Praktik
Klinik Lapangan telah disepakati terlebih dahulu antara kedua belah
pihak dengan menyesuaikan kondisi dan kemampuan sarana/tempat
praktik.
12. Segala biaya yang timbul akibat pelaksanaan kerjasama yang
menyangkut kegiatan pendidikan dan pelatihan siswa SMK Negeri 1
Amuntai menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA

Pasal 9
Tempat Praktik
1. PIHAK KEDUA mengizinkan PIHAK PERTAMA menggunakan BLUD
RSUD Balangan sebagai tempat praktek klinik lapangan bagi siswa/i
SMK Negeri 1 Amuntai
2. Penggunaan tempat sebagaimana tersebut pada ayat (1) pasal 9
ditentukan PIHAK KEDUA melalui Bidang Pelayanan Penunjang di
BLUD RSUD Balangan

3. Ketentuan tentang Ujian Praktek akan diatur lebih lanjut antara PIHAK
PERTAMA dengan PIHAK KEDUA.

Pasal 10
Periode /Waktu Praktik
Praktik Klinik Lapangan berlangsung pada semester genap yang diikuti
siswa/i kelas XI dengan lama waktu pelaksanaan praktik yang disesuaikan
dengan kurikulum Pendidikan, dan diatur bersama antara PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA
 Pasal 11
Pembimbingan Praktik
1. Pembimbing Akademik adalah staf pengajar yang ditunjuk oleh Kepala
SMK Negeri 1 Amuntai sebagai PIHAK PERTAMA
2. Pembimbing Teknis/Instruktur Lapangan adalah
pimpinan/pejabat/tenaga staf pada unit kerja PIHAK KEDUA

3. Tugas, hak, dan kewajiban Pembimbing Sekolah dan Instruktur

Lapangan pada ayat (1) dan (2) pasal 9, tertuang dalam SOP Praktik
Klinik Lapangan SMK Negeri 1 Amuntai Program Keahlian Farmasi
Klinik dan Komunitas.

Pasal 12
Tata Tertib
1. Peserta Praktik Klinik Lapangan wajib mentaati tata tertib yang berlaku
di BLUD RSUD Balangan yang berkaitan dengan kerjasama ini.
2. PIHAK KEDUA berhak dan wajib menegur/memberi sanksi kepada
Peserta Praktik Klinik yang melanggar ketentuan yang telah disepakati
bersama.
3. PIHAK KEDUA berhak mengembalikan siswa yang sedang
melaksanakan Peserta Praktik Klinik Lapangan kepada PIHAK
PERTAMA apabila yang bersangkutan melanggar tata tertib yang
ditentukan.

Pasal 13
Evaluasi Hasil Praktik Klinik Lapangan
1. Evaluasi kepada Peserta Praktik Klinik Lapangan meliputi
pengetahuan, ketrampilan dan perilaku.
2. Penilaian pengetahuan dan ketrampilan dilakukan secara bersama oleh
Instruktur dari BLUD RSUD Balangan dan Pembimbing Akademik dari
SMK Negeri 1 Amuntai
3. Penilaian keterampilan diberikan oleh pembimbing praktek PIHAK
KEDUA dengan membubuhkan tanda tangan pada lembar penilaian
ketrampilan siswa yang telah disepakati bersama.
4. Evaluasi kepada institusi pendidikan meliputi administrasi, keuangan,
pembimbing dan Integritas terhadap praktek kerja lapangan.
5. Pedoman dan format lembar penilaian terlampir di dalam SOP Praktik
Klinik Lapangan SMK Negeri 1 Amuntai Program Keahlian Farmasi
Klinik dan Komunitas
 BAB III
KESEPAKATAN KERJASAMA
Pasal 14
Tugas dan Kewajiban
1. PIHAK PERTAMA
a. Berhak mendapatkan fasilitas, bimbingan, pengawasan, dan evaluasi
atas Praktik Klinik Lapangan di BLUD RSUD Balangan
b. Berkewajiban memberikan fasilitas untuk kegiatan Praktek Klinik
Lapangan siswa SMK Negeri 1 Amuntai di BLUD RSUD Balangan
c. Menginformasikan ke institusi tempat praktik tentang program kerja
Praktik Klinik Lapangan meliputi tujuan praktik, jumlah siswa,
jadwal tempat yang digunakan, serta target yang ingin dicapai
sebelum praktik dimulai.
d. Berkewajiban menunjuk Pembimbing Akademik bagi Peserta Praktik
Klinik Lapangan.
e. Berkewajiban memberikan pembekalan dan arahan kepada Peserta
Praktik Klinik Lapangan
f. Berkewajiban memberikan bimbingan pengawasan dan evaluasi
kepada siswa SMK Negeri 1 Amuntai
g. Bersama PIHAK KEDUA meningkatkan mutu dan keselamatan di
BLUD RSUD Balangan
h. Menjaga nama baik institusi pendidikan dan Institusi tempat praktik.
i. Mentaati peraturan yang telah disepakati bersama

2. PIHAK KEDUA :
a. Berhak mendapatkan biaya pelaksanaan Praktek dan evaluasi
praktek kerja lapangan sesuai ketentuan yang berlaku di BLUD
RSUD Balangan dari PIHAK PERTAMA.
b. Berkewajiban menyediakan fasilitas yang menunjang pencapaian
tujuan belajar sesuai dengan kondisi tempat praktik.
c. Berkewajiban menunjuk Instruktur Lapangan bagi Peserta Praktik
Klinik Lapangan.
d. Berkewajiban memberikan orientasi/pengenalan kepada Peserta
Praktik Klinik Lapangan tentang lingkungan kerja.
e. Berkewajiban memberikan bimbingan, pengawasan dan evaluasi
tentang praktek kerja lapangan bagi siswa SMK Negeri 1 Amuntai
serta memberikan fasilitas sesuai dengan kemampuan di BLUD
RSUD Balangan
f. Mentaati peraturan yang telah disepakati bersama
 Pasal 15
Administrasi dan Keuangan
1. Segala sesuatu yang berhubungan dengan administrasi, surat
menyurat, tata tertib dan koordinasi siswa menjadi tanggung jawab
kedua belah pihak secara proporsional.
2. Pemberitahuan pengiriman siswa yang akan melakukan praktek kerja
lapangan maupun penyelenggaraan kegiatan lainnya harus
disampaikan secara tertulis oleh kedua belah PIHAK sebelum kegiatan
Praktik Klinik Lapangan dimulai
3. Siswa praktek kerja lapangan di BLUD RSUD Balangan maksimal 10
orang.
4. Pembiayaan yang timbul dalam pelaksanaan kegiatan kerjasama ini
dimusyawarahkan oleh kedua belah pihak dan diatur sesuai dengan
peraturan Bupati yang berlaku/Keputusan Direktur/Pimpinan sebagai
aturan sementara.
5. Biaya selama siswa praktek kerja lapangan menjadi tanggung jawab
PIHAK PERTAMA sesuai dengan peraturan tertulis yang berlaku dan
akan diselesaikan sebelum praktek kerja lapangan dimulai.
6. Biaya pemakaian fasilitas ruangan dan alat menjadi tanggung jawab
PIHAK PERTAMA sesuai dengan aturan yang berlaku di PIHAK KEDUA.

Pasal 16
Jangka Waktu Kerjasama
1. Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak ditandatangani pada hari dan
tanggal tersebut di atas untuk jangka waktu 1 (satu) tahun.
2. Perjanjian kerjasama sebagaimana dimaksud pada ayat (1) setiap 1
(satu) tahun dilakukan evaluasi.
3. Perjanjian kerjasama ini dapat diperpanjang dengan ketentuan 6
(enam) bulan sebelum perjanjian ini berakhir sudah harus ada
persetujuan tertulis antara kedua-belah pihak untuk memperpanjang
perjanjian ini.

Pasal 17
Penyelesaian Perselisihan
1. Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian kerjasama
ini, kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan secara
musyawarah untuk mencapai mufakat.
2. Apabila penyelesaian secara musyawarah untuk mencapai mufakat
sebagaimana dimaksud ayat (1) pasal 15 tidak tercapai, maka
penyelesaian selanjutnya kedua belah pihak sepakat untuk
menyelesaikan melalui prosedur hukum yang berlaku dan sepakat
memilih tempat kedudukan/domisili yang tetap di Kantor Kepaniteraan
Pengadilan Negeri atau Pengadilan Tinggi wilayah perselisihan.
 BAB IV
LAIN-LAIN
Pasal 18
1. Apabila terjadi perbedaan pendapat mengenai hal-hal yang
diperjanjikan di kemudian hari akan diselesaikan dengan cara
musyawarah mufakat dan kekeluargaan.
2. Setiap akan melaksanakan kegiatan praktik lapangan, institusi wajib
mengajukan surat permohonan ijin praktik lapangan yang dilengkapi
dengan jadwal dinas.
3. Segala sesuatu yang belum diatur dalam naskah kedua-belah pihak
akan diatur dalam bentuk addendum dan merupakan naskah yang
tidak terpisahkan dari naskah kerjasama ini.
4. Perubahan dan pembatalan sebagian atau keseluruhan Perjanjian
Kerjasama ini hanya dapat dilakukan berdasarkan hasil musyawarah
kedua belah pihak.
5. Perjanjian Kerjasama ini dibuat rangkap dua, dan keduanya
mempunyai kekuatan hukum yang sama dan ditanda-tangani diatas
materai secukupnya oleh kedua belah pihak.
6. Surat pemberitahuan/surat menyurat sehubungan dengan perjanjian
kerjasama ini diajukan dengan alamat-alamat ke :
PIHAK PERTAMA : SMK Negeri 1 Amuntai yang berkedudukan di Jln
Negara Dipa Komp. Candi Agung No. 346 Telp.
(0527) 61440 Amuntai 71418.
PIHAK KEDUA : BLUD RSUD Balangan di Jl. Lingkar Timur Km
1,7 Kecamatan Paringin Kab. Balangan Telp.
(0526) 2716388

Pasal 19
Penutup
1. Naskah kerjasama ini ditandatangani oleh kedua-belah pihak di
Balangan pada tanggal, bulan, dan tahun tersebut di atas dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani.
2. Dengan ditandatanganinya naskah kerjasama ini oleh PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA maka seluruh ketentuan yang
tercantum dalam pasal-pasal naskah serta bagian yang tidak
terpisahkan dalam naskah ini mempunyai kekuatan mengikat kedua-
belah pihak sejak tanggal ditetapkan.
3. Demikian surat perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani
oleh kedua-belah pihak dengan rasa ikhlas dan dibuat rangkap dua
bermaterai cukup dan memiliki kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

 H. Marjuki, S. Pd., MM dr. Ferry. MM.Rs
NIP. 19660104 199112 1 002 NIP. 19710819 200501 1 005

Saksi-saksi : Tanda Tangan

1. I Komang Mudiada, S. Kom ………………………………

NIP. 19791023 200604 1 006

2. Muhammad Helmi, SKM. MPH ………………………………

NIP. 19810417 200604 1 015