PERJANJIAN KERJASAMA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN BANJARMASIN DENGAN

POLTEKKES KEMENKES BANJARMASIN

TENTANG
KERJASAMA DALAM PELAKSANAAN TRI DHARMA PERGURUAN
TINGGI DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN BANJARMASIN
NOMOR : HK.06.01./I/1/0250.1/2012
NOMOR : 423.4/012/Kum-Info/RSUD

Pada hari ini Senin tanggal tiga puluh, bulan Januari, tahun dua ribu dua belas (30-01-2012)
telah dilaksanakan penandatanganan PERJANJIAN KERJASAMA antara :

1. H. Alfian Yusuf, S.KM., S.Pd., M.Kes Jabatan Direktur POLTEKKES KEMENKES

BANJARMASIN, Alamat Jl. Haji Mistar Cokrokusumo No.1A Banjarbaru. Bertindak
untuk dan atas nama POLTEKKES KEMENKES BANJARMASIN selanjutnya siebut
PIHAK PERTAMA.
2. Dr. H. Abimayu, Sp.PD, KGEH.FINASIM Selaku DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH ULIN BANJARMASIN, berkedudukan di Jl. A.Yani No.43 Banjarmaisn,
bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakili RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
ULIN BANJARMASIN berdasarkan Surat Keputusan Gubernur Kalimantan Selatan
Nomor 821.22/01-01-BKD/2009 tanggal 06 Januari 2009, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.

Dengan terlebih dahulu menyatakan bahwa masing-masing pihak mempunyai kemampuan dan
fungsi yang dapat ditingkatkan untuk kepentingan bersama serta dilandasi oleh keinginan
bersama untuk saling mambantu sesuai kemampuan dan fungsi masing-masing untuk berperan
dalam pelaksanaan pembangunan bangsa dan Negara maka PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA untuk selanjutnya disebut KEDUA PIHAK menyatakan setuju dan bersepakat untuk
melakukan kegiatan kerjasama dalam rangka penyelenggaan Tri Dharna Perguruan Tinggi
(Pendidikan, Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat) di Rumah Sakit Umum Daerah
Ulin Banjarmasin.

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, selanjutnya kedua pihak membuat kesepakatan yang
perinciannya sebagai berikut :
 BAB I
MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1
Berdasarkan pengertian bahwa tugas masing-masing saling melengkapi dan membantu demi
kepentingan pelayanan kesehatan sebagai prioritas utama PIHAK PERTAMA maupun PIHAK
KEDUA bertekad bekerja sama untuk meningkatkan mutu lulusan, pendidikan dan kesehatan
melalui penyelenggaraan Tri Dhara Perguruan Tinggi Poltekkes Kemenkes Banjarmasin di
Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin.

BAB II
RUANG LINGKUP
WEWENANG DAN TANGGUNG JAWAB

Pasal 2
Ruang lingkup kegiatan kerjasama terdiri dari :
1. Kunjungan lapang
2. Magang kerja mahasiswa
3. Praktik Belajar Lapang (PBL)
4. Dukungan fasilitas lahan penelitian
5. Dukungan fasilitas Pengabdian kepada masyarakat

Pasal 3
Kerjasama meliputi penggunaan fasilitas dan tenaga dari Rumah Sakit Umum Daerah Ulin
Banjarmasin untuk keperluan pendidikan, penelitian dan pengabdian kepada masyarakat.
Penggunaan fasilitas dan tenaga dari Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin harus sesuai
dengan ketentuan yang disepakati bersama.

1. PIHAK PERTAMA adalah penanggung jawab tertinggi Poltekkes Kemenkes Banjarmasin,

bertanggung jawab kepada Kepala Badan Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya
Manusia Kesehatan.
PIHAK KEDUA adalah penanggung jawab tertinggi dalam pelaksanaan kegiatan tri dharma
perguruan tinggi Poltekkes Kemenkes Banjarmasin
2. Pelaksanaan kegiatan tri dharma perguruan tinggi (pendidikan, penelitian dan pengabdian
kepada masyarakat) di Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin menjadi tanggung
jawab bersama sesuai dengan bidang tugas, wewenang masing-masing.

BAB III
PENGATURAN KETENAGAAN/PERSONALIA

Pasal 4
PIHAK PERTAMA menetapkan secara tertulis penetapan pembimbing Praktik Belajar
Lapangan pada kegiatan pendidikan mahasiswa Poltekkes Kemenkes Banjarmasin di Rumah
Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin, atas usulan dari PIHAK KEDUA dan Ketua Jurusan.
 Pasal 5
1. Tenaga tersebut pada pasal 6, diangkat dan ditetapkan dengan surat keputusan dari Direktur
Poltekkes Kemenkes Banjarmasin sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mendapat
imbalan jasa sesuai dengan ketentuan dan dana yang tersedia dari PIHAK PERTAMA.
2. Tenaga tersebut pada pasal 6, dinamakan Pembimbing Praktik Lapangan, bila PIHAK
PERTAMA menganggap perlu untuk meningkatkan pengetahuan yang bersangkutan,
PIHAK PERTAMA akan mengirim/mengikutsertakan yang bersangukutan ke suatu
pendidikan/pelatihan yang harus disetujui oleh PIHAK KEDUA dan biaya ditanggung oleh
kedua belah pihak.
3. Para Pembimbing Praktik Lapangan memiliki tanggung jawab dalam Praktik Belajar
Lapangan mulai persiapan, pembimbingan dan evaluasi/pemberian nilai yang akan
dilaporkan kepada PIHAK PERTAMA.

BAB IV
TATA CARA PELAKSANAAN

Pasal 6
1. Pelaksanaan kegiatan pendidikan (magang kerja, kunjungan lapang, Praktik Belajar
Lapangan) mahasiswa di Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin bertujuan agar
mahasiswa mendapatkan keterampilan (kompetensi) yang sesuai dengan tujuan kurikulum
DIII dan DIV pada Poltekkes Kemenkes Banjarmasin dan Standar Pelayanan Kesehatan
pada Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin, yang akan diatur dalam petunjuk
khusus yang dibuat oleh kedua belah pihak.
2. PIHAK PERTAMA yang akan mengirimkan mahasiswanya untuk melaksanakan Praktik
Belajar Lapangan di Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin, terlebih dahulu
mengajukan surat permohonan rencana penempatan mahasiswa sekurang-kurangnya 1 (satu)
bulan sebelum pelaksanaan Praktik Belajar Lapangan dimulai.
3. Mahasiswa Poltekkes Kemenkes Banjarmasin yang untuk pertama kali mengikuti Praktik
Belajar Lapangan di Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin, akan diserahkan oleh
PIHAK PERTAMA melalui pemberitahuan tertulis kepada PIHAK KEDUA. Selain itu
sehari sebelum pelaksanaan dilakukan orientasi (pengenalan lahan praktik).
4. Pengaturan daftar dinas mahasiswa diserahkan sepenuhnya kepada PIHAK KEDUA, dalam
hal ini bidang DIKLAT dengan memperhatikan kurikulum pendidikan, dan diberitahukan
kepada PIHAK PERTAMA.
5. Pengaturan dan pelaksanaan evaluasi mahasiswa yang menjalankan kegiatan pendidikan
(magang kerja, kunjungan lapang, Praktik Belajar Lapangan) di Rumah Sakit Umum Daerah
Ulin Banjarmasin diatur secara bersama antara koordinator Praktik Poltekkes Kemenkes
Banjarmasin dengan bidang DIKLAT pada Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin.
6. Dalam pelaksanaan dukungan lahan penelitian dan lahan pengabdian kepada masyarakat
adalah kedua belah pihak membantu menyediakan lahan penelitian dan lahan pengabdian
kepada masyarakat kepada kedua belah pihak sesuai dengan keperluan.
 BAB V
HAK DAN KEWAJIBAN

Pasal 7
1. PIHAK KEDUA menyediakan SDM dan fasilitas pelayanan kesehatan yang dimiliki untuk
kegiatan Pendidikan, Penelitian serta Pengabdian Kepada Masyarakat bagi mahasiswa dan
tenaga pengajar pada Poltekkes Kemenkes Banjarmasin.
2. Mahasiswa Poltekkes Kemenkes Banjarmasin yang melaksanakan kegiatan pendidikan
(magang kerja, kunjungan lapang, Praktik Belajar Lapangan) di Rumah Sakit Umum Daerah
Ulin Banjarmasin, dapat menggunakan fasilitas yang ada sesuai dengan tujuan pendidikan
dengan sepenuhnya mendapatkann bimbingan dari pembimbing praktik yang ditunjuk.
3. Mahasiswa Poltekkes Kemenkes Banjarmasin yang melaksanakan kegiatan pendidikan
(magang kerja, kunjungan lapang, Praktik Belajar Lapangan) di Rumah Sakit Umum Daerah
Ulin Banjarmasin wajib memelihara fasilitas, sarana dan prasarana yang digunakan, apabila
kemudian terjadi sesuatu hal kerusakan alat/kerugian bagi Rumah Sakit Umum Daerah Ulin
Banjarmasin, maka wajib mengganti alat/menutupi kerugian tersebut dan sepengetahuan
PIHAK PERTAMA.
4. Mahasiswa Poltekkes Kemenkes Banjarmasin yang melaksanakan kegiatan pendidikan di
Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin wajib mentaati tata tertib, sopan santun, etika
pelayanan kesehatan masyarakat dan prosedur tetap yang berlaku di Rumah Sakit Umum
Daerah Ulin Banjarmasin.
5. Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin tidak menanggung semua biaya yang timbul
akibat penyakit yang diderita oleh mahasiswa selama praktik di Rumah Sakit Umum Daerah
Ulin Banjarmasin.
6. Apabila dikarenakan sesuatu hal yang dilakukan oleh mahasiswa mengakibatkan terjadinya
gugatan hukum dari pasien atau keluarga pasien kepada Rumah Sakit Umum Daerah Ulin
Banjarmasin, maka penyelesaian secara hokum menjadi tanggung jawab kedua belah pihak.

Pasal 8
1. PIHAK PERTAMA bersedia memberikan kontribusi keuangan kepada PIHAK KEDUA
sesuai aturan yang berlaku di institusi PIHAK KEDUA. Kontribusi dimaksud untuk
membayar honor pembimbing praktik dan memelihara fasilitas, sarana dan prasarana yang
digunakan untuk kegiatan pendidikan mahasiswa Poltekkes Kemenkes Banjarmasin pada
Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin.
2. Kontribusi yang akan diberikan oelh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA diatur
melalui mekanisme dan prosedur yang berlaku.
 BAB VI
LAIN-LAIN

Pasal 9
1. Perjanjian kerjasama ini akan ditinjau kembali setelah 3 (tiga) tahun kemudian.
2. Untuk kelancaran komunikasi kedua belah pihak dapat dibentuk forum komunikasi yang
pesertanya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.
3. Petunjuk teknis atau petunjuk pelaksanaan perjanjian kerjasama ini akan ditetapkan
kemudian.