PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
UPT PUSKESMAS PARIT HAJI HUSIN II KOTA PONTIANAK
DENGAN
SEKOLAH ISLAM MUHAMMAD AL-FATIH
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN DI SEKOLAH

Nomor : 440/120/PUSK.PARIS 2 /2023

Nomor : / / /2023

Pada hari ini Kamis tanggal Sebelas bulan Mei tahun Dua Ribu Dua Puluh
Tiga,yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Mustika Corry Kurniawaty ST.Keb: Kepala Puskesmas Parit Haji Husin II

Pontianak beralamat di Jl. Parit Haji Husin
II Komplek Pemda II/III Pontianak
Tenggara. Dalam jabatan tersebut
bertindak untuk dan atas nama
Puskesmas Parit Haji Husin II Pontianak,
yang selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.
2. Muhammad Fakhriyan,S.Psi : Kepala Sekolah Islam Muhammad Al-
Fatih beralamat di Jl. Parit Haji Husin II
Komplek Pemda Jalur III Pontianak
Tenggara. Dalam jabatan tersebut
bertindak untuk dan atas nama Sekolah
Islam Muhammad Al-Fatih. Dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Sekolah
Islam Muhammmad Al-Fatih, yang
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut
“PARA PIHAK” dan secara sendiri-sendiri disebut “PIHAK”.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjan kerjasama
(selanjutnya disebut “perjanjian”) dengan ketentuan –ketentuan sebagaimana
diatur lebih lanjut dalam perjanjian ini.
 KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Pelayanan kesehatan diberikan oleh pihak pertama kepada siswa di
sekolah yang dikelola oleh pihak kedua dengan ketentuan :
1. Antara pihak pertama dan pihak kedua telah sepakat dan
menandatangani perjanjian kerjasama Pelayanan Kesehatan di
Sekolah
2. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat
pelayanan kesehatan terdaftar di sekolah tersebut
3. Puskesmas adalah UPT Puskesmas Parit Haji Husin II
4. Sekolah adalah Sekolah Islam Muhammad A-Fatih Pontianak
Tenggara
5. Anak Sekolah adalah siswa dan siswi yang terdaftar di Sekolah
Islam Muhammad Al-Fatih Pontianak Tenggara.

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 2
1. Kerjasama ini bertujuan untuk menigkatkan akses dan kualitas
pelayanan kesehatan pada remaja/siswa
2. Meningkatkan kemampuan hidup bersih dan sehat, serta derajat
keesehatan siswa dan menciptakan Lingkungan yang sehat,sehingga
memungkinkan pertumbuhan dan perkembangan yang harmonis dan
optimal
3. Menjadikan Puskesmas dan Sekolah sebagai sarana
pembinaan,promosi kesehatan,konseling,pendidikan ketrampilan
hidup bersih dan sehat,pelayanan kesehatan serta rujukan bagi anak
Sekolah

TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

Pasal 3
Pelayanan Kesehatan Rutin yang menjadi tugas dan tanggung jawab
pihak pertama adalah sebagai berikut :
1. Melakukan penyuluhan secara berkala tentangPerilaku Hidup Bersih
dan sehat.Kesehatan Gigi dan Mulut,Bahaya Narkoba,bahaya Rokok
kepada siswa 1 (satu) tahun sekali
2. Melakukan Screening kesehatan pada siswa baru 1 (satu) tahun sekali
3. Melaksanakan Sikat Gigi Bersama pada murid baru 1 (satu) tahun
sekali
4. Melatih Dokter Kecil (Dokcil)
5. Melakukan Kegiatan Pemberian Imunisasi pada anak sekolah
6. Melakukan suvery dan intervensi PHBS tatanan sekolah
 7. Melakukan inspeksi sanitasi lingkungan sekolah
8. Melakukan pembinaan keteladanan gizi dan inspeksi sanitasi
makanan jajanan/kantin sekolah
9. Membina layanan terpadu kesehatan dan deteksi dini Penyakit Tidak
menular (PTM)

Pasal 4
Jenis pelayanan dan kegiataan insidentil yang menjadi tanggung jawab
pihak pertama:
1. Melakukan penyuluhan kesehatan dengan tema sesuai permintaan
dari pihak kedua
2. Menerima rujukan layanan masalah kesehatan atas rujukan dari
sekolah
3. Melakukan rujukan apabila diperlukan
4. Melakukan pelatihan guru UKS
5. Melakukan pemantauan dan pembinaan Usaha Kesehatan Sekolah
6. Melakukan koordinasi dengan TP UKS kecamatan (Camat, Diknas,
KUA. PAUD/TK, SD/SLTP/SLTA)

Pasal 5
Pihak kedua mempunyai tugas dan tanggung jawab sebagai berikut
1. Melaksanakan Kegiataan usaha kesehatan sekolah
2. Melakukan seleksi siswa yang akan menjadi kadar kesehatan Anak
Sekolah
3. Memfasilitas pelatihan kadar kesehatan Anak sekolah yang
diselenggarakan di sekolah maupun puskesmas
4. Memantau pertumbuhan dan perkembangan kesehatan Anak sekolah
dan mencatat di Kartu Menuju Sehat Anak Sekolah
5. Berperan serta dalam screening kesehatan dengan memeriksa dan
mengisi data dan indikator kesehatan siswa yang di isi guru
a. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik
serta tinggi badan (TB) dan berat badan (BB) setiap awal tahun
ajaran baru
b. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan
c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanan
pelayanan kesehatan
d. Menugaskan guru untuk mendampingi pelayanan kesehatan rutin
e. Melaksanakan skrining awal (Penjaringan) kesehatan terhadap
siswa sesuai format pemeriksaan sebelum pemeriksaan oleh pihak
pertama
 6. Menggerakan siswa untuk berprilaku hidup bersih dan sehat
7. Melakukan pendidikan kesehatan pada siswa
8. Membina sarana keteladanan lingkungan
a. Mengerakan siswa dan komunitas sekolah dalam pemeliharaan
dan pengawasan lingkungan sekolah (pengelolaan sampah , SPAL,
WC, dan kamar mandi, kebersihan kantin sekolah, ruang UKS dan
ruang kelas)
b. Mencegah terbentuknya tempat pembiakan binatang penyebar
penyakit (lalat, nyamuk)
c. Membina kebersihan perseorangan peserta didik
d. Mementau dan memeriksa kebersihan kuku,
rambut ,gigi,telinga,dan kebersihan diri
e. Mengajarkan cara gosok gigi yang benar
9. Memantau dan mengamati kondisi khusus untuk rujukan lebih lanjut
terhadap siswa sebagai berikut.
a. Status gizi kurang dan lebih
b. Visus kurang
c. Buta warna
d. Kekerasan terhadap anak dan pelecehan seksual
e. Merokok
f. Penyalah gunaan alkohol, NAPZA
g. Gangguan tumbuh kembang
10. Melakukan pertolongan pada pertama kecelakaan yang dialami oleh
komunitas sekolah dan sekitarnya.
11. Menyediakan sarana kesehatan lingkungan sekolah yang memadai
(tempat mandi/WC, tempat cuci tangan, kantin sehat, dsb)
12. Membina dan melaksanakan pencatatan dan pelaporan UKS

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 6

Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik dilakukan di sekolah maupun di

puskesmas sesuai dengan sarana dan prasarana yang tersedia.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 7
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.
 PEMBIAYAAN
Pasal 8
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan
kepda pihak pertama dan kedua sesuai kesepakatan dan ketentuan PERDA
yang berlaku.
1. Pembiayaan oleh pihak pertama meliputi :
a. Honor dan transport perjalanan dinas petugas puskesmas ke sekolah
dengan tujuan melakukan pelayanan kesehatan untuk kegiatan rutin
dan terjadwal.
b. Biaya penyelenggaraan rapat atau pelatihan yang diselenggarakan di
puskesmas sesuai program kerja dan anggaran puskesmas.
2. Pembiayaan oleh pihak kedua meliputi :
a. Honor dan transport perjalanan dinas, petugas/guru sekolah ke
puskesmas dalam rangka mengikuti kegiatan koordinasi maupun
pelatihan.
b. Biaya pengadaan sarana dan prasarana kesehatan serta obat-obatan
di UKS dan/sekolah
c. Biaya konsumsi pelatihan yang diselenggarakan di sekolah
d. Biaya pelayanan kesehatan siswa yang dirujuk ke puskesmas sesuai
ketentuan perda yang berlaku

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 9

1. Perjanjian ini berlaku selama 3 (Tiga) tahun terhitung sejak

ditetapkan.
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari
kedua belah pihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 10

Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini , kedua

belah pihak setuju menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.

ATURAN PERALIHAN
Pasal 11
 Peninjauan kembali perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana
tersebut dalam pasal 9, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada
perubahan kebijaksanaan pemerintah yang menyangkut kedua belah
pihak.

ATURAN PENUTUP
Pasal 12

1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian

ini dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal-hal yang timbul pada pelaksanaan ini diatur kemudian atas
persetujuan kedua belah pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh pihak pertama dan pihak

kedua.

Pontianak, 11 Mei 2023

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Kepala Puskesmas Parit Haji Husin II Kepala Sekolah Islam
Kec. Pontianak Tenggara Muhammad Fatih Pontianak Tenggara

Mustika Corry Kyrniawaty S.T Keb Muhammad Fakhriyan,S.Psi

NIP.197803292006042006
 PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
DINAS KESEHATAN
UPK PUSKESMAS PARIT HAJI HUSIN
II
JALAN PARIT HAJI HUSIN II KOMP PEMDA II/III TELP(0561) 712750
PONTIANAK 78124
Email: PuskesmasParis2@gmail.com

PERJANJIAN KERJASAMA
Nomor :.800 /.02.1 / MOU/ PR II/ I / 2017.
1. Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Sumini,SKM M Kes (Epid)
Jabatan :Kepala UPK Puskesmas
Unit Kerja : UPK PuskesmasParit Haji Husin II
Dalalm hal ini bertindak untuk dan atas nama UPK Puskesmas Perumnas II Kota
Pontianak selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,
2. Nama :Rissa
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : TK Al Fatih
Dalalm hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekolah TK Al Fatihkecamatan
Pontianak Tenggara selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku.keduaa belah pihak sepakat
mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan ketentuan yang diatur dalam pasal
–pasal berikut :
KENTENTUAN UMUM
Pasal 1
Pelayanan kesehatan diberikan oleh pihak pertama kepada siswa di sekolah yang
dikelola oleh pihak kedua dengan ketentuan :
1. Anatara pihak pertama dan pihak kedua telah sepakat dan menandatangani
perjanjian kerjasama Program Kesehatan di Sekolah
2. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan
kesehatan terdaftar di sekolah tersebut
3. Puskesmas adalah UPK Puskesmas Parit Haji Husin II
4. Sekolah adalah TK Al FatihPontianak
5. Anak Sekolah adalah siswa dan siswi yang terdaftar di Sekolah TK Al
FatihPontianak

MAKSUD DAN TUJUAN

PASAL 2
4. Kerjasama ini bertujuan untuk menigkatkan akses dan kualitas pelayanan
kesehatan pada remaja/siswa
5. Meningkatkan kemampuan hidup bersih dan sehat,serta derajat keesehatan siswa
dan menciptakan Lingkungan yang sehat,sehingga memungkinkan pertumbuhan
dan perkembangan yang harmonis dan optimal
6. Menjadikan Puskesmas dan Sekolah sebagai sarana pembinaan,promosi
kesehatan,konseling,pendidikan ketrampilan hidup bersih dan sehat,pelayanan
kesehatan serta rujukan bagi anak Sekolah
TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
Pasal 3
Pelayanan Kesehatan Rutin yang menjadi tugas dan tanggung jawab pihak pertama
adalah sebagai berikut :
10. Melakukan penyuluhan secara berkala tentangPerilaku Hidup Bersih dan
sehat.Kesehatan Gigi dan Mulut,Bahaya Narkoba,bahaya Rokok kepada siswa 1
(satu) tahun sekali
11. Melakukan Screening kesehatan pada siswa baru 1 (satu) tahun sekali
12. Melaksanakan Sikat Gigi Bersama pada murid baru 1 (satu) tahun sekali
13. Melatih Dokter Kecil (Dokcil)
14. Melakukan Kegiatan Pemberian Imunisasi pada anak sekolah
15. Melakukan suvery dan intervensi PHBS tatanan sekolah
16. Melakukan inspeksi sanitasi lingkungan sekolah
17. Melakukan pembinaan keteladanan gizi dan inspeksi sanitasi makanan jajanan\
kantin sekolah
 18. Membina layanan terpadu Kesehatan dan deteksi dini penyakit Tidak
menular(PTM)

Pasal 4
Jenis pelayanan dan kegiataan insidentil yang menjadi tanggung jawab pihak pertama:
1.Melakukan penyuluhan kesehatan dengan tema sesuai permintaan dari pihak kedua
2.Menerima rujukan layanan masalah kesehatan atas rujukan dari sekolah
3.Melakukan rujukan apabila diperlukan
4.Melakukan pelatihan guru UKS
5.Melakukan pemantauan dan pembinaan Usaha Kesehatan Sekolah
6.Melakukan koordinasi dengan TP UKS kecamatan (Camat,UPT
Diknas,KUA.PAUD/TK,UPTD SD/SL TP/SLTA)

Pasal 5
Pihak kedua mempunyai tugas dan tanggung jawab sebagai berikut
13. Melaksanakan Kegiataan usaha kesehatan sekolah
14. Melakukan seleksi siswa yang akan menjadi kadar kesehatan Anak Sekolah
15. Memfasilitas pelatihan kadar kesehatan Anak sekolah yang diselenggarakan di
sekolah maupun puskesmas
16. Memantau pertumbuhan dan perkembangan kesehatan Anak sekolah dan mencatat
di Kartu Menuju Sehat Anak Sekolah
17. Berperan serta dalam screening kesehatan dengan memeriksa dan mengisi data dan
indikator kesehatan siswa yang di isi guru
f. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi
badan (TB) dan berat badan ( BB) setiap awal tahun ajaran baru
g. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan
h. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanan pelayanan
kesehatan
i. Menugaskan guru untuk mendampingi pelayanan kesehatan rutin
j. Melaksanakan skrining awal ( Penjaringan)kesehatan terhadap siswa sesuai
format pemeriksaan sebelum pemeriksaan oleh pihak pertama
18. Menggerakan siswa untuk berpilaku hidup bersih dan sehat
19. Melakukan pendidikan kesehatan pada siswa
20. Membina sarana keteladanan lingkungan
f. Mengerakan siswa dan komunitas sekolah dalam pemeliharaan dan
pengawasan lingkungan sekolah (pengelolaan sampah , SPAL, WC, dan
kamar mandi ,kebersihan kantin sekolah ,ruang UKS dan ruang kelas)
 g. Mencegah terbentuk nya tempat pembiakan binatang penyebar penyakit
(lalat,nyamuk)
21. Membina kebersihan perseorangan peserta didik
a. Mementau dan memeriksa kebersihan kuku, rambut ,gigi,telinga,dan
kebersihan diri
b. Mengajarkan cara gosok gigi yang benar
22. Memantau dan mengamati kondisi khusus untuk rujukan lebih lanjut terhadap siswa
sebagai berikut.
h. Status gizi kurang dan lebih
i. Visus kurang
j. Buta warna
k. Kekerasan terhadap anak dan pelecehan seksual
l. Merokok
m. Penyalah gunaan alkohol ,NAPZA
n. Gangguan tumbuh kembang
23. Melakukan pertolongan pada pertama kecelakaan yang dialami oleh komunitas
sekolah dan sekitar nya
24. Menyediakan sarana kesehatan lingkungan sekolah yang memadai (tempat
mandi/WC, tempat cuci tangan, kantin sehat, dsb)
25. Membina dan melaksanakan pencatatan dan pelaporan UKS

TEMPAT PELAYANAN
PASAL 6

Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik dilakukan disekolah maupun di puskesmas

sesuai dengan sarana dan prasarana yang tersedia.

WAKTU PELAYANAN
PASAL 7
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

PEMBIAYAAN
PASAL 8
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepda pihak
pertama dan kedua sesuai kesepakatan dan ketentuan PERDA yang berlaku.
3. Pembiayaan oleh pihak pertama meliputi :
c. Honor dan transport perjalanan dinas petugas puskesmas ke sekolah dengan
tujuan melakukan pelayanan kesehatan untuk kegiatan rutin dan terjadwal.
d. Biaya penyelenggaraan rapat atau pelatihan yang diselenggarakan di
puskesmas sesuai program kerja dan anggaran puskesmas.
 4. Pembiayaan oleh pihak kedua meliputi :
e. Honor dan transport prrjalanan dinas,petugas/guru sekolah ke puskesmas
dalam rangka mengikuti kegiatan koordinasi maupun pelatihan.
f. Biaya pengadaan sarana dan prasarana kesehatan serta obat-obatan di UKS
dan/sekolah
g. Biaya komsumsi pelatihan yang diselenggarakan di sekolah
h. Biaya pelayanan kesehatan siswa yang dirujuk ke puskesmas sesuai
ketentuan perda yang berlaku

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

PASAL 9
3. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan .
4. Perjanjian ini epakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah
pihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

PASAL 10
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini , kedua belah pihak
setuju menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.

ATURAN PERALIHAN
Peninjauan kembali perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut
dalam pasal 9, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan
kebijaksanaan pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak.

ATURAN PENUTUP
PASAL 12

3. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini

dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.
4. Hal-hal yang timbul pada pelaksanaan ini diatur kemudian atas persetujuan
kedua belah pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh pihak pertama dan pihak kedua.
 Dibuat dan ditanda tangani di : Pontianak
: 4Januari 2017

Pihak pertama Pihak Kedua

Sumini,SKM M Kes (Epid) Rissa

Nip: 19711110 199203 2 001