UNIVERSITAS AL ASYARIAH MANDAR

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

(FKM UNASMAN)
Alamat : Jl. Budi Utomo No. 02 Manding. Tlpn/Fax : (0428)21038 Polman

NASKAH KERJASAMA

UNIVERSITAS AL ASYARIAH MANDAR

DENGAN
PUSKESMAS KEBUNSARI WONOMULYO

TENTANG

PELAKSANAAN PRAKTEK MAGANG, PENELITIAN DAN

PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT DOSEN & MAHASISWA
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

NOMOR : 236/FKM-UNASMAN-04/IX/III/2021

POLEWALI MANDAR

2021
 UNIVERSITAS AL ASYARIAH MANDAR
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
(FKM UNASMAN)
Alamat : Jl. Budi Utomo No. 02 Manding. Tlpn/Fax : (0428)21038 Polman

NASKAH KERJASAMA

UNIVERSITAS AL ASYARIAH MANDAR

DENGAN
PUSKESMAS KEBUNSARI WONOMULYO

PELAKSANAAN PRAKTEK MAGANG, PENELITIAN DAN

PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT DOSEN & MAHASISWA
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

NOMOR : 236/FKM-UNASMAN-04/IX/II/2021

Pada hari ini Senin tanggal Delapan bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Dr. Aco Dahrul Saharuddin, M. Si

NIDK : 8828350017
Jabatan : Dekan FKM Unasman
Alamat : Jln. Budi Utomo No. 02 Manding Kab. Polewali Mandar

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Al
Asyariah Mandar, selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA dalam perjanjian ini.

1. Nama : Ani Asmirah, SKM

NIP : 19590429 198207 2 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Kebunsari Wonomulyo
Alamat : Wonomulyo

Dalam hal ini bertindak dan atas nama Puskesmas Kebunsari Wonomulyo selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KDUA dalam perjanjian ini.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah sepakat mengadakan kerjasama dalam
pelaksanaan Praktek Magang, Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat Dosen &
Mahasiswa Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Al Asyariah Mandar, dengan
ketentuan yang telah disepakati dalam pasal-pasal dibawah ini :
 UNIVERSITAS AL ASYARIAH MANDAR
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
(FKM UNASMAN)
Alamat : Jl. Budi Utomo No. 02 Manding. Tlpn/Fax : (0428)21038 Polman

BAB I
Ketentuan Umum

Pasal 1

Bentuk Kerjasama

1. Kerjasama antara kedua belah pihak dilaksanakan atas dasar saling menguntungkan
dalam bidang pendidikan dan penelitian sebagai proses belajar mengajar dan pelayanan
kesehatan.
2. Dalam bidang pendidikan, PIHAK PERTAMA mengirim sejumlah mahasiswanya untuk
melaksanakan Magang di Puskesmas Kebunsari Wonomulyo dan PIHAK KEDUA
menerima dan menyediakan segala sarana dan Fasilitas untuk Magang di Puskesmas
Kebunsari Wonomulyo bagi mahasiswa Fakultas Kesehatan Masyarakat sebagai PIHAK
PERTAMA.
3. PIHAK KEDUA yang menentukan lokasi praktik di Puskesmas Kebunsari Wonomulyo.
4. Dalam bidang penelitian, PIHAK KEDUA menerima mahasiswa dan dosen PIHAK
PERTAMA untuk melakukan penelitian dalam bidang pelayanan kesehatan sebagai
rangkaian proses belajar mengajar yang ditempuh oleh mahasiswa dan dosen dari
PIHAK PERTAMA.
5. Dalam bidang pengabdian kepada masyarakat, PIHAK KEDUA menerima mahasiswa
dan dosen PIHAK PERTAMA untuk melakukan pengabdian kepada msyarakat dalam
bidang pelayanan kesehatan sebagai rangkaian proses belajar mengajar yang ditempuh
oleh mahasiswa dan dosen dari PIHAK PERTAMA
 UNIVERSITAS AL ASYARIAH MANDAR
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
(FKM UNASMAN)
Alamat : Jl. Budi Utomo No. 02 Manding. Tlpn/Fax : (0428)21038 Polman

BAB II
Pelaksanaan Praktek Fakultas Kesehatan Masyarakat
Pasal 2

a. Pelaksanaan Praktik dilakukan sesuai dengan prosedur :

a. Paling lambat 7 (Tujuh) hari sebelum pelaksanaan Praktek Magang, Penelitian dan
Pengabdian Kepada Masyarakat Dosen & Mahasiswa magang, PIHAK PERTAMA
menyampaikan secara tertulis rencana program magang kepada PIHAK
KEDUA,disertai permintaan pembimbing magang sesuai bagian/tempat yang akan
digunakan magang.
b. Paling lambat 3(tiga) hari sebelum magang,PIHAK PERTAMA mengundang
pembimbing yang ditunjuk oleh PIHAK KEDUA untuk menyatukan persepsi
pelaksanaan teknis bimbingan.
c. Pengiriman mahasiswa dari PIHAK PERTAMA ke PIHAK KEDUA dilakukan
dengan menyampaikan surat pemberitahuan (pengantar) untuk masing-masing
kelompok Peserta Magang dari PIHAK PERTAMA ditujukan kepada Kepala
Puskesmas Kebunsari Wonomulyo, disampaikan paling lambat 3(tiga) hari sebelum
pelaksanaan magang dimulai.
d. Lamanya waktu magang mahasiswa ditentukan oleh PIHAK PERTAMA sesuai
dengan kurikulum pendidikan pada Fakultas Keshatan Masyarakat.
b. Pembimbing Lapangan adalah dosen Mata kuliah dan Tenaga Pembimbing yang ditunjuk
Oleh PIHAK KEDUA dan disetujui Oleh PIHAK PERTAMA.
c. Tugas Pembimbing:
a. Memberikan bimbingan langsung kepada peserta magang secara maksimal sehingga
peserta dapat memperoleh pengetahuan tekhnis dan memiliki wawasan yang cukup
sesuai disiplin ilmu bersangkutan.
b. Mengarahkan peserta magang untuk melaksanakan tugas-tugas sesuai program
institusi.
c. Mengarahkan peserta magang untuk senantiasa menciptakan suasana yang harmonis
antara peserta magang dengan seluruh karayawan Puskesmas Kebunsari Wonomulyo.
d. Mengarahkan peserta magang untuk senantiasa mematuhi aturan Institusi dan Aturan
PUSKESMAS KEBUNSARI WONOMULYO dan memberikan sanksi bagi peserta
yang melakukan pelanggaran sesuai dengan kewenangannnya.
e. Memberikan penilaian kepada peserta magang dengan kriteria sesuai dengan pedoman
yang ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA dengan tetap mengacu pada
sikap ,keterampilan, kehadiran,kedisiplinan,etika dan kerjasama antara peserta
magang.
d. Kewenangan Pembimbing menjatuhkan sanksi kepada peserta magang berupa:
a. Teguran Lisan.
b. Teguran Tertulis dengan tembusan kepada KaProdi Fakultas Kesehatan Masyarakat
dan Kepala Puskesmas Kebunsari Wonomulyo.
c. Tidak memberikan nilai
 UNIVERSITAS AL ASYARIAH MANDAR
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
(FKM UNASMAN)
Alamat : Jl. Budi Utomo No. 02 Manding. Tlpn/Fax : (0428)21038 Polman

Pasal 3
Tugas Peserta Magang

1. Melaksanakan tugas-tugas yang ditetapkan baik oleh institusi,maupun oleh

pembimbing Lapangan.
2. Melaksanakan diskusi tentang materi praktik dengan sesama anggota kelompok yang
dihadiri oleh pembimbing magang.
3. Membuat Laporan hasil magang dengan sesama anggota kelompok dan satu rangkap
diserahkan ke Kepala Puskesmas Kebunsari Wonomulyo.
4. Memenuhi seluruh jadwal tugas dan seluruh peraturan baik yang ditetapkan oleh
Institusi maupun oleh Puskesmas Kebunsari Wonomulyo.

BAB III
SARANA DAN PRASARANA

Pasal 4

Untuk kelancaran pelaksanaan kerjasama ini,maka kedua belah pihak sepakat menanggung
konsekuensi sarana dan prasarana yang dibutuhkan untuk menyelenggarakan Praktek
Magang, Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat Dosen & Mahasiswa dari PIHAK
PERTAMA, dengan ketentuan sebagai berikut:

1. PIHAK KEDUA menyediakan sarana/prasarana Praktek Magang, Penelitian dan

Pengabdian Kepada Masyarakat Dosen & Mahasiswa untuk digunakan oleh peserta
selama penyelenggaraan Penelitian, Magang dan Pengabdian Kepada Masyarakat di
Puskesmas Kebunsari Wonomulyo.
2. PIHAK PERTAMA menanggung seluruh biaya untuk keperluan bahan-bahan dan
keperluan administrasi yang dibutuhkan oleh peserta magang, penelitian dan pengabdian
kepada masyarakat oleh dosen dan mahasiswa maupun Pembimbing Lapangan selama
dan sesudah penyelenggaraan magang, penelitian dan pengabdian kepada masyarakat.
3. PIHAK PERTAMA menanggung biaya yang menjadi kerugian PIHAK KEDUA apabila
karena kelalaian atau kesalahan peserta magang, penelitian dan pengabdian kepada
masyarakat dosen yang menyebabkan alat dan sarana Puskesmas Kebunsari Wonomulyo
menjadi rusak.
4. PIHAK PERTAMA menanggung biaya sesuai ketentuan peraturan yang diatur oleh
institusi Puskesmas Kebunsari Wonomulyo dan disetujui oleh Ka Prodi Kesehatan
Masyarakat.
 UNIVERSITAS AL ASYARIAH MANDAR
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
(FKM UNASMAN)
Alamat : Jl. Budi Utomo No. 02 Manding. Tlpn/Fax : (0428)21038 Polman

BAB IV
JANGKA WAKTU DAN PERUBAHAN PERJANJIAN

Pasal 5

Jangka waktu Perjanjian

1. Kerjasama ini berlangsung untuk jangka waktu sampai adanya kesepakatan kedua belah
pihak yang menghentikan kerjasama ini.
2. Kepada PIHAK yang bermaksud menghentikan kerjasama ini,harus menyampaikan
secara tertulis kepada pihak lain,paling lambat 1(satu) bulan sebelum waktu penghentian
kerjasama diinginkan.

Pasal 6

Perubahan Isi Perjanjian

1. Apabila salah satu pihak bermaksud merubah isi materi perjanjian kerjasama ini,maka
pihak yang bersangkutan menyampaikan secara tertulis kepada pihak lain,selambat-
lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum dilakukan perubahan.
2. Perubahan isi materi perjanjian dilakukan dengan jalan musyawarah kedua belah
pihak,dan akan dituangkan dalam kesepakatan tersendiri sebagai bagian tak terpisahkan
dari perjanjian ini.
 UNIVERSITAS AL ASYARIAH MANDAR
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
(FKM UNASMAN)
Alamat : Jl. Budi Utomo No. 02 Manding. Tlpn/Fax : (0428)21038 Polman

BAB V
Penutup

Pasal 7

Segala ketentun yang bersifat petunjuk pelaksanaan kerjasama yang belum diatur dalam
naskah perjanjian ini akan ditetapkan tersendiri dan merupakan bagian tak terpisahkan dari
kesepakatan ini.

Perjanjian kerjasama ini dibuat rangkap 2 dengan materai cukup dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama, masing-masing untuk PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS KEBUNSARI WONOMULYO
UNIVERSITAS AL ASYARIAH MANDAR

Dr. Aco Dahrul Saharuddin, M. Si Ani Asmirah, SKM

DEKAN KEPALA