PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA

SMK NEGERI 1 TUBAN

DAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. R. KOESMA KABUPATEN TUBAN
TENTANG
PENYELENGGARAAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Dr. R. KOESMA KABUPATEN TUBAN
-------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nomor : 425/ /101.6.20/2022

Nomor : 180/ /HK/414.103.001/2022

Pada hari ini Rabu, Tanggal Satu, Bulan Desember, Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Satu (01-12-2021) yang bertanda tangan di bawah ini :

1 SUBANDI, MPd : Kepala Sekolah SMK Negeri 1 Tuban yang

berkedudukan di Jalan Jln. Mastrip No. 2 Tuban, dalam
hal ini bertindak dalam jabatannya Selaku Kepala
Sekolah Menengah Kejuruan Negeri 1 Tuban, oleh
karena itu sah mewakili serta bertindak untuk dan atas
nama Sekolah Menengah Kejuruan Negeri 1 Tuban,
untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2 dr.ABDUL ROCHMAN : Plt. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Dr. R.

Koesma Kabupaten Tuban yang berkedudukan dan
berkantor di Jalan Dr. Wahidin Sudiro Husoso Nomor
800 Tuban, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya
tersebut berdasarkan Surat Perintah Tugas BUPATI
TUBAN Nomor : 821/205/414.202/2021 bertindak untuk
dan atas nama RSUD Dr. R. Koesma Kabupaten
Tuban, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut

PARA PIHAK.

PARA PIHAK sepakat mengadakan Perjanjian Kerjasama dalam rangka

Penyelenggaraan Praktek Kerja Lapangan di RSUD Dr. R. Koesma Kabupaten
Tuban, dengan ketentuan-ketentuan sebagaimana diatur dalam pasal-pasal di
bawah ini :
 Pasal 1
KETENTUAN UMUM

Dalam perjanjian kerjasama ini yang dimaksud dengan :

a) Sekolah Menengah Kejuruan Negeri 1 Tuban adalah lembaga pendidikan yang
mencetak tenaga teknis yang terampil dan professional dalam bidang Teknologi
dan Industri.
b) Rumah Sakit Umum Daerah, yang selanjutnya disingkat dengan RSUD, adalah
Rumah Sakit Umum Daerah dr.R. Koesma Kabupaten Tuban adalah Rumah
Sakit yang memiliki fungsi memberikan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dan sebagai Rumah Sakit Pendidikan.

Pasal 2
MAKSUD

Maksud dari perjanjian ini adalah menjalin jejaring kerjasama yang baik dan saling
menguntungkan antar Institusi Kesehatan dan Sekolah Menengah Kejuruan Negeri 1
Tuban, terutama terkait dengan Penyelenggaraan Praktek Kerja Lapangan di RSUD
dr. R. Koesma Kabupaten Tuban.

Pasal 3
TUJUAN

Perjanjian kerjasama ini disusun dengan tujuan memberi kesempatan praktek kerja
lapangan terhadap siswa/siswi Sekolah Menengah Kejuruan Negeri 1 Tuban.

Pasal 4
RUANG LINGKUP

Perjanjian Kerjasama PARA PIHAK dengan ruang lingkup Praktek Kerja Lapangan
untuk Jurusan :
1. Teknik ketenagalistrikan
2. Teknik koputer dan jaringan
3. Kimia Analis

Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN

a) PIHAK PERTAMA berhak :

1. Mendapatkan pembelajaran Teknologi bagi siswa/siswi melalui pelayanan,
bimbingan dan pengawasan yang diberikan oleh Pembimbing Teknologi
PIHAK KEDUA
2. Mendapatkan Pembimbing Teknologi yang kompeten sebagai
penanggungjawab pelayanan Teknologi dalam pembelajaran Teknologi
kepada siswa/siswi dari PIHAK KEDUA;
 3. Menggunakan fasilitas pendidikan sesuai dengan perkembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi dari PIHAK KEDUA;
4. Mendapatkan laporan penyelenggaraan Praktek Kerja Lapangan dari PIHAK
KEDUA

b) PIHAK PERTAMA berkewajiban :

1. Mengajukan permohonan berkaitan penyelenggaraan Praktek Kerja Lapangan
bagi peserta didik kepada PIHAK KEDUA paling lambat 1 (satu) bulan
sebelumnya
2. Melaksanakan bimbingan atau supervisi bagi peserta didik di PIHAK KEDUA
3. Melakukan monitoring dan evaluasi berkaitan penyelenggaraan Praktek Kerja
Lapangan bagi peserta didik oleh PIHAK KEDUA
4. Memberikan dukungan untuk meningkatkan kompetensi Pembimbing
Teknologi secara terus menerus sesuai dengan perkembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi
5. Menghadirkan siswa/siswi pada saat pembekalan praorientasi di Rumah Sakit
6. Memfasilitasi kebutuhan selama dilaksanakan praorientasi di Rumah Sakit
7. Menyertakan kartu BPJS Ketenagakerjaan peserta didik pada waktu
melaksanakan kegiatan di PIHAK KEDUA
8. Memenuhi kebutuhan sarana prasarana siswa/siswi dalam rangka
keselamatan kesehatan kerja di Rumah Sakit.

c) PIHAK KEDUA berhak :

1. Menerima peserta didik dari PIHAK PERTAMA pada waktu praorientasi;
2. Memberikan Pembimbing Teknik yang kompeten dalam pembelajaran
teknologi peserta didik dari PIHAK PERTAMA
3. Menyediakan fasilitas Tempat Praktek Kerja Lapangan bagi peserta didik dari
PIHAK PERTAMA;
4. Menerima masukan dan saran dari PIHAK PERTAMA untuk meningkatkan
mutu pelayanan dalam proses pendidikan praktek kerja lapangan.
5. Menerima laporan hasil praktek kerja lapangan peserta didik dari PIHAK
PERTAMA.

d) PIHAK KEDUA berkewajiban :

1. Menerima permohonan praktek kerja lapangan peserta didik PIHAK
PERTAMA
2. Memberikan bimbingan atau supervisi bagi peserta didik PIHAK PERTAMA
3. Memberikan monitoring dan evaluasi terhadap peserta didik yang
melaksanakan praktek kerja lapangan PIHAK PERTAMA
4. Menyediakan fasilitas sarana prasarana dan sumber daya manusia yang
berkompeten kepada peserta didik PIHAK PERTAMA

5. Memfasilitasi tempat praktik sesuai kapasitas dan kebutuhan bagi peserta

didik PIHAK PERTAMA
 Pasal 6
MEKANISME

Dalam rangka tertib administrasi, mekanisme pelaksanaan Praktik Kerja Lapangan

sebagai berikut :
a) PIHAK PERTAMA mengajukan surat permohonan tempat praktik dan
Pembimbing tenik kepada PIHAK KEDUA paling lambat 1 (satu) bulan
sebelumnya.
b) Surat permohonan dilengkapi KAK dalam bentuk hardcopy dan softcopy:
nama peserta didik, waktu pelaksanaan praktik, jadwal rotasi, dan lokasi
tempat praktik sesuai target kompetensi. Bila ada perubahan disampaikan
selambat-lambatnya 1 (satu) minggu sebelum pelaksanaan praktik.
c) PIHAK KEDUA melakukan verifikasi dan memberikan surat balasan
permohonan dimaksud kepada PIHAK PERTAMA.
d) PIHAK KEDUA melaksanakan pembekalan pra dan orientasi yang wajib
diikuti oleh peserta didik PIHAK PERTAMA.
e) Peserta didik PIHAK PERTAMA yang telah menyelesaikan praktik kerja
lapangani di PIHAK KEDUA menerima sertifikat;
f) Apabila ketentuan diatas tidak dipenuhi PIHAK PERTAMA permohonan
dimaksud tidak dapat disetujui PIHAK KEDUA.

Pasal 7
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

(1) Force majeure dalam perjanjian ini adalah suatu keadaan yang terjadinya diluar
kemampuan, kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan
pihak yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau menunda
pelaksanaan kewajibannya dalam perjanjian ini. Force Majeure tersebut meliputi
bencana alam, banjir, wabah, perang, pemberontakan, huru hara, pemogokan
umum, kebakaran dan kebijakan pemerintah yang berpengaruh secara langsung
terhadap pelaksanaan perjanjian ini.
(2) Dalam hal terjadinya peristiwa force majeure, maka pihak yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh pihak lainnya. Pihak yang
terkena force majeure wajib memberitahukan adanya force majeure tersebut
kepada pihak yang lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak
saat terjadinya peristiwa force majeure tersebut. Pihak yang terkena force
majeure mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan
kewajibannya sebagaimana diatur dalam perjanjian ini segera setelah peristiwa
force majeure berakhir.

(3) Apabila peristiwa force majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau
diduga oleh pihak yang mengalami force majeure akan melebihi jangka waktu 30
(tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali
jangka waktu perjanjian ini.
(4) PARA PIHAK sepakat untuk membebaskan satu sama lainnya dari kewajiban
yang timbul akibat dari perjanjian ini dalam hal force majeure.

Pasal 8
JANGKA WAKTU

(1) Perjanjian Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 3 (tiga) tahun, terhitung
mulai tanggal Tiga Januari Dua Ribu Dua Puluh Dua (03 Januari 2022) dan akan
berakhir pada tanggal Tiga Januari Dua Ribu Dua Puluh Lima (03 Kanuari 2025).
(2) PIHAK PERTAMA dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan sebelum masa berakhirnya
perjanjian harus menyatakan kehendaknya secara tertulis untuk memperpanjang
atau tidak memperpanjang jangka waktu perjanjian, apabila terjadi perubahan
akibat terbitnya peraturan baru dari Pemerintah Pusat / Daerah, maka PARA
PIHAK wajib menyesuaikan sepanjang Perjanjian Kerjasama ini masih berlaku.
(3) Bagi pihak yang menginginkan berakhirnya perjanjian diharuskan
memberitahukan 3 (tiga) bulan sebelumnya.

Pasal 9
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul

sehubungan dengan perjanjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara
musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.
(2) Apabila musyawarah dan mufakat tercapai maka hasil kemufakatan akan
dituangkan dalam berita acara dan mengikat PARA PIHAK.
(3) Dalam tidak tercapainya mufakat sebagaimana di maksud pada ayat (1) PARA
PIHAK sepakat menyelesaikan melalui jalur hukum yang bertempat di
Pengadilan Negeri Tuban

Pasal 10
ADDENDUM

Apabila dalam pelaksanaan kesepakatan bersama ini PARA PIHAK merasa perlu
melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas
kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam addendum perjanjian ini yang
merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari perjanjian ini.

PASAL 11
 PEJABAT YANG DITUNJUK

Untuk kelancaran pelaksanaan perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat bahwa semua
hubungan surat menyurat dan permasalahan tentang operasional obyek perjanjian
selama berlangsungnya perjanjian ini dialamatkan :
1 PIHAK PERTAMA
Nama : MARJIYANTO, S.Pd
Jabatan : POKJA PKL
Alamat : Jln. Mastip No. 02 Tuban
Nomor Telepon : 081357310221

2 PIHAK KEDUA
Nama : CYTA SORJAWIJATI, SH
Jabatan : Plt. Kepala Bagian Administrasi dan Umum RSUD dr. R.
Koesma Kabupaten Tuban
Alamat : Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 800 Tuban
Nomor Telepon : (0356) 321010

PASAL 12
PENUTUP

Perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani oleh PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA diatas materai cukup, dibuat dalam rangkap 2 (dua) mempunyai
kekuatan hukum yang sama, lembar pertama untuk PIHAK KEDUA dan lembar
kedua untuk PIHAK PERTAMA.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Plt. DIREKTUR RSUD Dr. R. KOESMA KEPALA SMK NEGERI 1 TUBAN
KABUPATEN TUBAN

dr.ABDUL ROCHMAN SUBANDI, MPd

Pembina Tk I Pembina Tk I
NIP. 197312282002121005 NIP. 196606261990031008