PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER R`KOESMA

」
:.Dr.Wahidin Sudirohusodo No.800■ き(0356)3210■ 0′ 325696,323266
TUBAN-62315

Tuban, O Me12021
Nomor 890.02′ つ91 た14103.001ρ 021 Kepadal
Sifat Biasa Yth Rekto「 lnstitut‖ mu Kesehatan
Lampiran l(Satu)lembar Nahdlatul UialTia Tuban
Perihal ￨‖ n Data Pene‖ tian di‐

TUBAN
Menindaklanjuti Surat dari Dinas Penanaman Modal, Pelayanan
Terpadu Satu Pintu dan Tenaga Kerja Nomor 070/258/414.107D021 Tentang
Izin Survey/RiseUPKUKKN atas nama Dino Febrian, sebagaimana pada Pokok
Perihal Surat, pada dasarnya kami mengijinkan kegiatan yang dimaksud
dengan ketentuan sebagai berikut:
'1. Mahasiswa peserta studi wajib mengikuti prosedur pemerlksaan Swab
antigen dengan hasil Negatif 2 hari sebelum pelaksanaan kegialan
2. Kegiatan pengambilan data dimulai pada tanggal 17Mei sampai dengan
19 Juni 2021
3. Mahasiswa peserta studi sebelum mengikuti kegiatan harus mengikuti
arahan tentang tata cara pengambilan data dari Unit Diklat RSUD dr. R.
Koesma Kabupaten Tuban
4. Selama kegiatan studi peserta wajib melaksanakan penerapan protokol
kesehatan, mengenakan APD sesuai dengan kebutuhan tempat
pengambilan dala dan dibebankan kepada peserta
5. Mahasiswa peserta studiwajib mematuhi semua tata tertib yang berlaku
di RSUD dr. R. Koesma Kabupaten Tuban
6. Dikenakan Retribusi sesuai dengan Perda Nomor 10 Tahun 2016
Tentang Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan dan Retribusi Kelas 3
Pada RSUD dr. R. Koesma Kabupaten Tuban, sebesar Rp 100.000,-
/orang/bulan dibayarkan sebelum kegiatan dilaksanakan pada Kasir
Pembayaran RSUD dr. R. Koesma Tuban, dibuktikan dengan kwitansi
pembayaran
7. Apabila ada hal-hal yang pedu dikoordinasikan mohon untuk
menghubungi Unit Diklat RSUD dr. R. Koesma Kabupaten Tuban Nomor
HP: 0823-3537-0678 email: unitdiklatrsudtuban@gmail.com
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami disampaikan
lerima kasih

D dr.R.KOESMA
TUBAN

1.1.0001
Larnpiran Surat Diektu「
Nomor 89002′ ′
414103001′ 2024
Perha 1」 in PenOalTlblan Data Penelltian

DAFTAR MAHASISWA PENELITIAN

:NSTITUTILMU KESEHATAN NAHDLATUL ULAMA TUBAN
DI RSUD dr.R.KOESMAlく ABUPATEN TUBAN

No. NAMA N:DN′ NIM JUDUL TEMPAT

Dino Febrian 17102149101 Pengaruh Discharge Planning Ruang Teratai
Terintegrasi Terhadap Kepuasan
Pasien di Ruang lnap RSUD dr.
R. Koesma Tuban

D dr.R.KOESMA
TUBAN

４■
DAt‐ RAH
DI R K(,tSmA
,
dr.H
´ 11 1.0001
(γ
,
￨

PEMER:NTAH KABUPATEN TUBAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER R.KOESMA
」
l.Dr.Wahidin Sudirohusodo No.8001● (0356)32101Q32569o323266
TUBAN-62315

Tuban, I Mei 2021

Nomor 890.02',)′ 414.403.0012021 Kepada:
Sifat Biasa Yth. Kepala Ruang Teratai
Lampiran RSUD dr. R. Koesma Kabupaten Tuban
Perihal Iiin Penqambilan Data di-
Penelitian TUBAN

l\.4enindaklanjuti Surat dari Dinas Penanaman Modal, Pelayanan

Terpadu Satu Pintu dan Tenaga Kerja Tentang lzin Survey/RiseUPKUKKN

alas nama Dino Febrian sebagaimana pada Pokok Perihal Surat, maka atas
nama Mahasiswa di bawah ini akan melakukan pengambilan data penelitian di

Ruang Teratai RSUD dr. R. Koesma Kabupaten Tuban:

Nama Dino Febnan

NV .17102149101

Program Studi : 51 Keperawatan

Fakultas : Institut llmu Kesehatan Nahdlatul Ulama Tuban

JudulPenelitian :Pengaruh DischargePlanningTerintegrasi

Terhadap Kepuasan Pasien di Ruang lnap

RSUD dr. R. Koesma Kabupaten Tuban

Periode : 17 Mei sampai dengan 19 Juni 2021

Untuk kegiatan pengambilan data diharapkan Saudara untuk

memfasiliiasi mahasiswa bersangkutan dengan ietap menerapkan prolokol

kesehatan.

Demikian atas kerjasamanya di sampaikan terima kasih

UD dr.R.KOESMA
TUBAN
ヽ■
ｔ■

RUMA,I、 AK!,
[,A=RAH
D'R KOISMA
,
た .11.1.0001
(′
■

Tembusan disampaikan kepada:

1. Kepala Bidang Keperawatan