PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KLANGENAN
Jl.Ottista No.07 Telp. (0231) 341363 Klangenan – Cirebon 45156

Nomor : 421.4 / /Pusk Klangenan, 8 Juni 2011

Lamp : -
Perihal : Ijin Penelitian / Pengambilan Data
Kepada
Yth. Dekan Fakultas Kedokteran
Universitas Padjadjaran
Di
Bandung

Berdasarkan surat dari Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran No

: 859/H6.8/FK/PP/2011 tanggal 10 Februari 2011 perihal Permohonan Ijin Penelitian di
Lapangan, dengan ini diberi ijin untuk penelitian / pengambilan data kepada:
Nama : Parikesit Muhammad
NPM : 130110070102
Judul Skripsi : Tingkat Pengetahuan Kader tentang Penanggulangan Gizi
Kurang pada Balita di Kecamatan Klangenan Kabupaten
Cirebon.
Demikian surat ijin ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPT Puskeesmas Klangenan

dr.H. ASEP FIRMANSJAH

NIP. 19700904 200112 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KLANGENAN
Jl.Ottista No.07 Telp. (0231) 341363 Klangenan – Cirebon 45156

Nomor : 421.4 / /Pusk Klangenan, 26 Juni 2013

Lamp : -
Perihal : Ijin Pengobatan Gratis
Kepada
Yth. Ibu Hj. Runtasih
Di
Tempat

Sehubungan dengan surat Ibu Hj. Runtasih tertanggal 26 Juni 2013 mengenai
permohonan ijin pelaksanaan pengobatan gratis, maka kami memberikan ijin untuk
melaksanakan kegiatan tersebut.
Demikian surat ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kepala UPT Puskeesmas Klangenan

drg.Hj. RETNO WIDOWATI

NIP. 19661025 200112 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KLANGENAN
Jl.Ottista No.07 Telp. (0231) 341363 Klangenan – Cirebon 45156

Nomor : 421.4 / /Pusk Klangenan, 28 Juni 2013

Lamp : -
Perihal : Ijin Penelitian / Pengambilan Data
Kepada
Yth. Direktur Poltekes Bhakti Pertiwi
Husada
Di
Cirebon

Berdasarkan surat dari Direktur PoltekesBhakti Pertiwi No : 201/Poltekes

BPH/D III/VI/2013 tanggal 3 Juni 2013 perihal Permohonan Ijin Penelitian di
Puskesmas Klangenan, dengan ini diberi ijin untuk penelitian kepada:
Nama : Siti Kursiyatun
NPM : 45430010092
Judul KTI : Gambaran Pengetahuan Ibu Bersalin Tentang Robekan
Jalan Lahir Di Puskesmas Klangenan Kecamatan
Klangenan Kabupaten Cirebon Tahun 2013
.
Demikian surat ijin ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPT Puskeesmas Klangenan

drg,Hj. RETNO WIDOWATI

NIP. 19661025 200112 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KLANGENAN
Jl.Ottista No.07 Telp. (0231) 341363 Klangenan – Cirebon 45156

Klangenan, 21 April 2014

Perihal : Rekomendasi Izin Belajar
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Cirebon
Di
Tempat
Meneruskan permohonan izin belajar atas :
Nama : Sri Mega
NIP : 19771006 200501 2 005
Pangkat : Pengatur Muda Tk I / IId
Jabatan : Bidan Pelaksana

Maka bersama ini kami sampaikan pada prinsipnya kami menyetujui permohonan izin
belajar tersebut, mengingat pendidikan yang akan diikuti sesuai dengan tugas pokok dan fungsi
sehari-hari.
Untuk bahan pertimbangan selanjutnya kami serahkan sepenuhnya kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Cirebon.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Klangenan

drg. Hj. Retno Widowati

Pembina
NIP. 19661025 200112 2 001
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Mega
NIP : 19771006 200501 2 005
Pangkat : Pengatur Muda Tk I / IId
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : UPT Puskesmas Klangenan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Mengikuti Pendidikan di luar jam kerja
2. Tidak mengganggu kedinasan
3. Biaya Pendidikan ditanggung sepenuhnya oleh yang bersangkutan
4. Tidak menuntut penggantian biaya pendidikan serta wisuda
5. Tidak menuntut penyesuaian ijazah, kecuali formasi memungkinkan
6. Tidak menuntut jabatan setelah mengikuti pendidikan

Demikian pernyataan ini dibuat jika dikemudian hari saya melanggar salah satu butir
pernyataan di atas, saya bersedia menerima sanksi kedinasan sebagaimana mestinya.

Klangenan, 21 April 2014

Saya yang menyatakan

Sri Mega
NIP. 19771006 200501 2 005
 Sumber, 21 April 2014
Perihal : Permohonan Surat Rekomendasi
Untuk Mengikuti Pendidikan Program DIV Kebidanan
Kepada
Yth, Kepala UPT Puskesmas Klangenan
Di Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Mega
NIP : 19771006 200501 2 005
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Muda Tk I/ IId
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : UPT Puskesmas Klangenan

Bersama ini saya mengajukan permohonan rekomendasi izin belajar untuk mengikuti
pendidiksn Program DIV Kebidanan pada Poltekes BPH Tahun Ajaran 2014-2015 dengan biaya
sendiri.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
 Fotocopy SK CPNS, SK PNS, SK Pangkat Terakhir
 SK NIP Baru
 Fotocopy DP3 tahun terakhir
 Fotocopy Ijazah dan Transkrip Nilai yang dilegalisir
 Surat Pernyataan bermaterai
 Surat Keterangan Kuliah
 Jadwal Kuliah
Demikian permohonan ini, besar harapan saya permohonan ini dapat terkabulkan, atas
perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Sri Mega
NIP. 19771006 200501 2 005