PT.

JASA PRIMA PUTRA

KLINIK UTAMA JASA PRIMA

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN
LETTER OF HEALTH EXAMINATION
No. 432/KUJP-KS/I/2021

1. Yang bertandatangan di bawah ini

/ undersign below

Nama : dr. ATIKA NOPITRI

Name
Unit Kerja : Klinik Utama Jasa Prima
Work Unit

Menerangkan bahwa
Explain that
Nomor Rekam Medis : KUJP-200311-SwabCo.32
Medical Record Number
Nama : DENY PURNAMA AJI
Name
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Sex
Tgl. Lahir : SEMARANG, 07-12-1987
Date of Birth
Alamat : KOTA TEGAL
2. Hasil Pemeriksaan
Check up Result
Hasil Rapid Tes Antigen (Sample Swab) Diagnosis SARS – Cov-2 (Covid-19) : Negative
Rapid Test Antigen (Swab Sample) Diagnosis SARS – Cov-2 (Covid-19) Test Result : negative
later

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

This Certificate is made to be used as necessary.

Dibuat di : TEGAL
Made in
Pada Tanggal : 28 Juni 2021
At the date of

KLINIK UTAMA JASA PRIMA

Dokter Pemeriksa,
Attending Physician,

dr. Atika Nopitri

Jl. Pilang Raya No. 147 Cirebon 45153, West Java – Indonesia Telp. (62-231)-236262