Anda di halaman 1dari 2

KLINIK UMUM BAITURRAHMAN

JL. MERDEKA NO. 217, TEL. 0262 234 754, TAROGONG KIDUL, KAB. GARUT
Izin: No. 503 / 886/05-IOK/BPMPT/2015 NPWP : 21.058.935.4-443.000

Sesuai dengan peraturan BPJS untuk fasilitas kesehatan tingkat pertama di Klinik bahwa dalam
pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium pada tingkat pertama hanya melayani pemeriksaan :
1. Pemeriksaan gula darah sewaktu
2. Pemeriksaan feces sederhana ( Benzidin test, mikroskopik cacing )
3. Pemeriksaan urin sederhana ( warna, berat jenis, kejernihan, pH, leukosit, eritrosit )
4. Pemeriksaan darah sederhana meliputi :
a. Hemoglobin, leukosit, eritrosit, eosinofil, hematrokit dan, laju endap darah.
b. Golongan darah.
c. Pemeriksaan malaria.
d. Sediaan apus darah tepi.
Pemeriksaan tersebut sesuai dengan intruksi dokter bersangkutan dan hanya berlaku 1 x dalam 1 bulan
setiap pemeriksaannya.

Pemeriksaan yang ditanggung pasien sesuai dengan diagnosa dokter :


No Pemeriksaan Laboratorium Harga

1
2
3
4
5

Yang menyetujui Petugas Laboratorium Dokter Pemeriksa Petugas Kasir

(………………………..) (……………………………….) (………………………….) (…………………….)

KLINIK UMUM BAITURRAHMAN


JL. MERDEKA NO. 217, TEL. 0262 234 754, TAROGONG KIDUL, KAB. GARUT
Izin: No. 503 / 886/05-IOK/BPMPT/2015 NPWP : 21.058.935.4-443.000

Sesuai dengan peraturan BPJS untuk fasilitas kesehatan tingkat pertama di Klinik bahwa dalam
pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium pada tingkat pertama hanya melayani pemeriksaan :
1. Pemeriksaan gula darah sewaktu
2. Pemeriksaan feces sederhana ( Benzidin test, mikroskopik cacing )
3. Pemeriksaan urin sederhana ( warna, berat jenis, kejernihan, pH, leukosit, eritrosit )
4. Pemeriksaan darah sederhana meliputi :
a. Hemoglobin, leukosit, eritrosit, eosinofil, hematrokit dan, laju endap darah.
b. Golongan darah.
c. Pemeriksaan malaria.
d. Sediaan apus darah tepi.
Pemeriksaan tersebut sesuai dengan intruksi dokter bersangkutan dan hanya berlaku 1 x dalam 1 bulan
setiap pemeriksaannya.

Pemeriksaan yang ditanggung pasien sesuai dengan diagnosa dokter :


No Pemeriksaan Laboratorium Harga

1
2
3
4
5

Yang menyetujui Petugas Laboratorium Dokter Pemeriksa Petugas Kasir

(………………………..) (……………………………….) (………………………….) (…………………….)


KLINIK UMUM BAITURRAHMAN
JL. MERDEKA NO. 217, TEL. 0262 234 754, TAROGONG KIDUL, KAB. GARUT
Izin: No. 503 / 886/05-IOK/BPMPT/2015 NPWP : 21.058.935.4-443.000

Anda mungkin juga menyukai