PEMERINTAH KABUPATEN Model Bend : 29

SUBANG No :………………………………

Dinas Pertanian Kabupaten Subang

Bukti Barang dari Pemerintah Kabupaten Subang
Kepala Daerah / Unit :…………………………………………………………..

Tgl.Penye Barang diterima Nama dan Kode Satua Jumlah Barang Jumlah
rahan dari Gudang Barang n Angka Huruf Harga
1 2 3 4 5 6 7

Daerah / Unit…………………………....... Dibuat di Subang Tgl………………….....

………………………………Tgl………..... Rangkap 3 (Tiga)

Yang menerima PENGURUS BARANG

Tanda tangan :…………………….. Tanda tangan :……………………..

Nama :…………………….. Nama :……………………..
NIP :…………………….. NIP :……………………..
Pangkat / gol. :…………………….. Pangkat/gol :……………………..
Jabatan :……………………..

Mengetahui :

A.n. ORDONATUR / KUASA BARANG

Tanda tangan :……………………..

Nama :……………………..
NIP :……………………..
Pangkat / gol. :……………………..
Jabatan :……………………..