PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA

DINAS KESEHATAN
Jalan Tjilik Riwut Km.7,5 Nomor ......... Sukamara 74714
Telepon (0532) 26694, Faks (0532) 26694 - Email : dinkes.sukamara@yahoo.co.id

BERITA ACARA UJI FUNGSI

Nomor : / /Dinkes/2015

Pada hari ini tanggal bulan tahun Dua ribu lima belas, yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : RAYYA RAMBU RABANI

Jabatan : PT. Tiga Rambu

2. Nama :
NIP :
Jabatan :

3. Nama :
NIP :
Jabatan :

4. Nama :
NIP :
Jabatan :

Bersama-sama telah melakukan uji fungsi dan pelatihan untuk pengoperasian alat-alat Pengadaan dengan
baik sesuai dengan kapasitas yang tertera dalam
spesifikasi teknis di lokasi alamat
Kecamatan..Kabupaten Sukamara
Kalimantan Tengah.

HASIL UJI FUNGSI

NO JENIS ALAT QUALITY HASIL UJI KETERANGAN

FUNGSI
1 Berfungsi /
tidak berfungsi *)
2 Berfungsi /
tidak berfungsi *)
3 Berfungsi /
tidak berfungsi *)
4 Berfungsi /
tidak berfungsi *)
5 Berfungsi /
tidak berfungsi *)
6 Berfungsi /
tidak berfungsi *)

Catatan :
1 RAYYA RAMBU RABANI
PT. Tiga Rambu :
Mengetahui,
2 xxxxxx Kepala Dinas Keehatan
19870712 201001 1 001 : Kabupaten Sukamara

3 xxxxxx
19870712 201001 1 001 :
drg.JUNAIDIN TARIGAN, M.Si
4 xxxxxx NIP.19750402 200604 1 005
19870712 201001 1 001 :