[KOP SURAT PERUSAHAAN]

Yth. Direktur Dinas Metrologi

di
Tempat

No
Tanggal
Perihal Permohonan Izin Tipe UTTP

A. IDENTITAS PERUSAHAAN
Nama/Bentuk Perusahaan :
Alamat Kantor Perusahaan :
Nomor Telepon :
Nomor Faksimil :
No. Akata Pendirian Perusahaan :
NPWP Perusahaan :
Nomor API :

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB PERUSAHAAN

Nama :
Alamat Rumah :
Jabatan :
Nomor KTP/Paspor :
E-mail :

C. IDENTITAS TIPE UTTP

Jenis UTTP :
Tipe UTTP :
Merek :
Nama Pabrikan :
Buatan Negara :

Bersama ini mengajukan permohonan penerbitan Izin Tipe UTTP, sesuai identitas Tipe UTTP
tersebut di atas. Selanjutnya, kami menyatakan dengan ini bersedia menerima segala sanksi hukum
dalam hal keterangan-keterangan yang kami sampaikan ternyata tidak benar.
Demikian, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapakan terima kasih.

………….., ………………………
Pimpinan/Penaggungjawab Perusahaan

Ttd dan Cap Perusahaan

(Nama Jelas)