Nama :
Alamat :
Jabatan :
NIK :
Dan (Jika lebih dari satu pimpinan yang berhak bertanda tangan, harus terdapat dalam Akta Perusahaan
atau Kuasa Direksi)
Nama :
Alamat :
Jabatan :
NIK :
Bertanggungjawab dan berhak bertanda tangan atas seluruh dokumen yang dikeluarkan oleh dan
atas nama :
NPWP :
Alamat Perusahaan
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Tempat, Tanggal
Nama