Form 3

SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI FASILITAS BONGKAR MUAT

Yang bertanda tangan dibawah ini, Pemohon izin penyelenggaraaan

Angkutan Bermotor untuk Barang Umum;
Nama : KARYANTO
Jabatan : DIREKTUR UTAMA
(Dalam Perusahaan)
Nama Perusahaan : PT.TRAS NUSANTARA SEMPURNA
Alamat perusahaan : Jl.Pantai Indah Barat Rt.001/Rw.003 Kamal
Muara Penjaringan Jakarta Utara 14470
Nomor Tlp/HP : 021-22340999
Alamat e-mail : tnscilegon@gmail.com
Menyatakan kesanggupan untuk memiliki fasilitas bongkar Muat Sesuai
dengan Peraturan yang berlaku. Dan diketahui oleh aparat desa setempat
(Dokumen Terlampir)
Demikian Pernyataan yang kami buat, dapat dipertanggungjawabkan dan
dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta , 10 Maret 2023

(Karyanto)