FORMULIR ISIAN PERMOHONAN

SURAT KETERANGAN TERDAFTAR

A. Data Administrasi
1. Nama Badan Usaha : PT.TIARA KASIH SEJATI
2. Alamat Badan Usaha : Jl.Menambin No.6 Pematangsiantar
3. Telp : (0622) 27617
4. Akta Pendirian :
Nomor/Tanggal : 08 / 20 Desember 2010
Notaris : Henry Sinaga, S.H. Sp.N
Akta Perubahan
Nomor/Tanggal : 7 / 13 Oktober 2015
Notaris : Henry Sinaga, S.H. Sp.N
Nomor Pokok Wajib Pajak : 74.312.478.6-117.000

B. Data Teknis
1. Data Mesin Penggerak

Data Mesin Penggerak/Turbin Mesin No

I
Jenis Diesel 4 tak
Merek Perkins
Tipe GNF 7204
Buatan Negara Inggris
Daya 50/250 kVA

2. Data Generator
Data Generator Generator No
I
Merek Perkins
Tipe R-P 250 SR
Buatan Negara Inggris
Fasa 3 Fasa
Frekuensi 50 Hz
kW 160
Volt 400

3. Jaringan Distribusi
a. Panjang Saluran : 25 m2
b. Tegangan : 400 kVA

4. Sambungan listrik dari dan ke pihak lain

a. Dari badan usaha lain : PLN
b. Daya tersambung : 345 kVA
C.Lokasi
Lokasi Penyediaan Tenaga Listrik
Kelurahan : Timbang Galung
Kecamatan : Siantar Barat
Kota : Pematangsiantar
Propinsi : Sumatera Utara
Tujuan Genset :

Demikian data ini disampaikan dan saya bertanggung jawab atas kebenaran data tersebut,
apabila di kemudian hari ditemui bahwa ada data/dokumen yang tidak benar yang berdampak
pada pengenaan sanksi, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan
sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Hormat kami.
PT TIARA KASIH SEJATI

MULIA GUNAWAN
Direktur