<KOP SURAT SATKER>

Nomor : S-………………… Serang, 21 Januari 2015

Lampiran : ……………………..
Hal : Perubahan alamat supplier dan/atau nama pemilik rekening

Yth. Kepala KPPN Serang

Jl. KH Abdul Fatah Hasan No. 33
Serang 42118

1. Dengan memperhatikan Peraturan Direktur Jenderal Perbendaharaan Nomor: PER-

30/PB/2014 tentang Mekanisme Penyelesaian dan Penatausahaan Retur Surat Perintah
Pencairan Dana dalam Rangka Implementasi Sistem Perbendaharaan dan Anggaran
Negara, dengan ini kami mengajukan permintaan perubahan data supplier:

a. Nama Supplier :………………………………………………………….

b. Nomor Register Supplier : ………………………………………………………….

2. Substansi perubahan data supplier dimaksud adalah sebagai berikut:

Data Supplier sebelum perubahan Data Supplier setelah perubahan

Nama pemilik rekening :………………….. Nama pemilik rekening :…………………..
Alamat: ………………………………………. Alamat: ……………………………………….
….dan lain-lain ….dan lain-lain

3. Sebagai bahan pertimbangan permintaan dimaksud, berikut kami lampirkan:

a. Fotokopi Buku Rekening/Rekening Koran untuk melengkapi; atau
b. …………………(diisi nama dokumen lain yang berkaitan dengan perubahan data
supplier)
4. Apabila di kemudian hari terdapat konsekuensi atas data yang kami sampaikan, maka kami
menyatakan siap menanggung segala akibat dan tanggungjawab yang ditimbulkan oleh data
yang kami sampaikan.
5. Demikian atas kerjasama Saudara, kemi ucapkan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen

<Nama Lengkap>
NIP……………….